Доц. Трифон Вълков: Вирусите атакуват по няколко наведнъж!

- Доц. Вълков, какви инфекции се очаква да бъдат по-масови в България през есента и зимата?

- В момента прави впечатление една тенденция, която не е нова за нас. По отношение на появата на нови вирусни варианти и нови бактериални варианти не мисля, че ни очаква нещо, което да ни изненада в края на зимата. Има обаче една тенденция, която се наблюдава всяка година – преминаваме от един сезон в друг, а заедно с това се променя и спектърът на инфекциозните заболявания. Доскоро голяма част от заболеваемостта се определяше от чревните вируси, които причиняват вирусни гастроентерити, или от бактериални причинители, водещи до бактериални гастроентерити. Сега наблюдаваме промяна към преобладаване на респираторните инфекции.

- Започват ли инфекциозните заболявания да се проявяват с различна сезонност?

- Отчасти да, но сезонността винаги я е имало. Това, което ми прави впечатление сега, е по-драстичното намаляване на броя на пациентите, хоспитализирани с чревни инфекции в инфекциозна болница, и съответно увеличаването на пациентите, приети с респираторна симптоматика. Далеч съм от мисълта да кажа, че става дума за грип. Това не са грипни инфекции, а други респираторни причинители, които водят до катари на горните дихателни пътища. Пример в това отношение е бокавирусът, който все по-често започваме да изолираме чрез PCR изследвания от назофарингеални секрети на пациенти с респираторна симптоматика.

- Кои инфекции най-често се подценяват от пациентите?

- Ако ми позволите, не знам как ще прозвучи, но мисля, че пациентите масово подценяват инфекциозните болести като цяло. Не говоря само за това, че не си дават сметка от какво трябва да се пазят, когато отиват на почивка дори в екзотични страни. Напоследък все по-популярни стават туристическите дестинации в тропическите и субтропическите региони. Хората пътуват до тези места за ваканции или по време на празниците. Там обаче климатът и условията са различни, а спектърът на инфекциозните заболявания е доста по-различен от този в България. Масово хората подценяват този факт. Не предприемат специфична профилактика и не се информират как да избегнат заразяване с микроорганизми в тези страни. Може би най-сериозният пример за подценяване на превенцията е отказът от ваксинация. Това е най-бруталната точка.

- Има ли заболяване, което може да се разпространи по-масово през следващите месеци, включително инфекция, внесена от чужбина?

- Разбира се. Светът е изключително глобализиран. В рамките на няколко часа можем буквално да прекосим планетата. Това е достатъчно кратко време, за да се придвижи човек, заразен с инфекция, дори в рамките на инкубационния период, който средно е до десетина дни. Когато говорим за инкубационен период, имаме предвид времето между заразяването и появата на симптомите. В рамките на тези дни човек може да не проявява никакви оплаквания, но, пътувайки, да разпространи инфекцията на много места. Съществуват всички предпоставки инфекциозни заболявания да бъдат внесени в България от хора, завръщащи се от такива региони. Пример в това отношение е западнонилската инфекция, за която се говори доста в медиите. Тя се предава чрез комари. Комарите, които са основен вектор на инфекцията, се срещат и в България. Единственото, което е необходимо, е да се появи източник на заразата – инфектиран човек, от когото комар да придобие вируса и впоследствие да го предаде на друг човек.

- Колко опасна е комбинацията от грип, COVID-19 и други респираторни вируси за хората с хронични заболявания?

- Това е много интересен въпрос, защото навлизаме в тема, която според мен ще определя развитието на съвременната вирусология. Става дума за така наречените вирус-вирусни взаимодействия в условията на живата клетка. Както вие казахте във вашия въпрос, какво би се случило, когато човек се зарази не с един, а едновременно с няколко различни вируса? През предходния зимен сезон при всички пациенти, лекувани в инфекциозната болница със симптоми на респираторна инфекция, беше вземана проба от назофаринкса за PCR изследване в Националния център по заразни и паразитни болести, в лабораторията на проф. Корсов. Това, което ми направи впечатление, е, че при около 30% от положителните проби са изолирани не един, а два причинителя. В 15% от случаите са установени три причинителя. Направих справка за пациентите, при които са открити няколко причинителя, и проследих как е протекъл болничният им престой. Трябва да ви кажа, че това са били пациенти в изключително тежко състояние.

- Кои симптоми са сигнал, че не става дума за обикновен вирус и пациентът не бива да отлага посещението при лекар?

- Когато говорим за различните типове вируси, в голям процент от случаите симптоматиката се припокрива. За опитния лекар обаче има и различия. Един от причинителите, които винаги са будили тревога, е грипният вирус. Защо? Защото грипът обикновено се проявява с много остро начало. Въпросът не е толкова дали човек ще разбере, че е боледувал, а как ще протече заболяването. Грипът е един от примерите за инфекция, при която симптоматиката настъпва изключително бързо. Средноинтелигентен пациент може да ви каже даже часа, в който се е разболял. Ако сутринта сте добре и закусвате без никакви оплаквания, на обяд вече може да сте с температура 38–39 градуса. След това се появяват хрема или запушване на носа, кашлица, главоболие и мускулни болки, а до вечерта може да не можете да станете от леглото. Това е грипът. Той ви удря с пълния си потенциал само за няколко часа. Няма друг пример в това отношение. Няма един-единствен симптом, който задължително да означава, че трябва да потърсите лекар. Но острото начало, високата температура от порядъка на 38–39 градуса, силните болки в гърлото, изразеното главоболие и отпадналостта са сигнали, които не бива да се пренебрегват. Ако близките забележат, че пациентът е объркан или неадекватен, трябва незабавно да потърсят медицинска помощ. Друг тревожен признак е задухът. Когато човек усеща, че дори при елементарни физически усилия не му достига въздух, трябва незабавно да потърси лекарска помощ.

- Кои са най-опасните грешки при самолечението на инфекциите?

- Най-опасните грешки са няколко. Първата е масовата употреба на антибиотици в ситуации, в които те не са необходими. Ако се върнем към инфекциите на горните дихателни пътища, за които говорихме, в около 80% от случаите те се дължат на вируси. Следователно антибиотикът е напълно излишен. Една от най-често срещаните грешки е пациентът да започне антибиотик с аргумента: „Имам температура, взех температуропонижаващо лекарство, но тя не спада, затова трябва да започна антибиотик“. Антибиотикът никога не е бил и няма да бъде температуропонижаващо средство. Друга грешка е употребата на противовирусни препарати без доказана необходимост. По време на пандемията от COVID-19 например имаше хора, които приемаха тамифлу. Това е противогрипен препарат, който действа срещу грипния вирус. Употребата му при недоказана грипна инфекция е неоправдана. Третата сериозна грешка е приемането на прекомерни количества лекарства с идеята, че така човек ще оздравее по-бързо. Виждал съм пациенти с остра чернодробна недостатъчност, причинена от нестероидни противовъзпалителни средства. Те са приемали не по една, а по две таблетки, защото са смятали, че така ще постигнат по-добър ефект. Резултатът е бил остра интоксикация на черния дроб.

- Защо антибиотиците продължават да се използват толкова често при вирусни инфекции и докъде може да ни доведе антибиотичната резистентност?

- Това са два въпроса, на които ще отговоря последователно. Първата причина е незнанието на хората. Не искам да твърдя, че всичко се дължи на възможността антибиотик да бъде закупен по всяко време и на недостатъчния контрол, но това също има значение. Другата причина е страхът на лекарите. Не бива да забравяме, че има пациенти, които получават рецепта за антибиотик и започват лечение, без изобщо да са били прегледани. Понякога това става само по телефона – защото лекарят решава да си спести прегледа, защото иска да се застрахова или защото се е поддал на натиска на пациента, който настоява: „Няма да ми мине, ако не пия антибиотик. Аз се познавам“. Това също е голяма глупост. Преди около три години бях в Мадрид на работна среща, свързана с медикамент за лечение на коронавируса – паксловид. Една от сесиите беше ръководена от испански специалист, който по това време заемаше ръководна длъжност в Европейското дружество по клинична микробиология. Той каза стряскащи неща за антибиотичната резистентност. Позовавайки се на доклади на Световната здравна организация, предупреди, че ако продължим с масовото и безразборно изписване на антибиотици, до 2050 г. смъртността от инфекции, причинени от резистентни бактериални щамове, може да надхвърли тази от сърдечносъдови и онкологични заболявания. След това уточни, че при запазване на сегашните темпове този момент може да настъпи още през 2035 г.

- Защо продължаваме да регистрираме случаи на морбили, след като имаме ваксина срещу заболяването?

- Въпросът е риторичен. Според мен няма оправдание да продължаваме да виждаме случаи на морбили през XXI век. Имаме ваксина срещу това заболяване от десетилетия. В България имунизацията срещу морбили е част от ваксинационната практика, а ваксината е сред най-добре проучените и ефективни средства за профилактика. За да има случаи на морбили в България, в Европа или където и да било въпреки наличието на ваксина, причината е една – пропуски в имунизацията. Необходимо е да има неимунизирани хора, които са възприемчиви към инфекцията. Именно тези имунизационни пропуски позволяват на заболяването да продължава да се разпространява.

- Има ли реален риск нови зоонозни инфекции да се разпространят в България и Европа? Как климатичните промени и пътуванията влияят върху бъдещето на инфекциозните заболявания?

- Да, такъв риск съществува. Бъдещето на инфекциозните заболявания е свързано и със зоонозите – инфекции, които се разпространяват предимно сред животните и могат да се предават от животно на животно, включително чрез вектори като кръвосмучещи насекоми. Хората се заразяват, когато попаднат в ареала на разпространение на тези животни или влязат в контакт с тях или с преносителите на инфекцията. С една дума човекът не е необходим, за да съществува тази инфекция. При морбили ситуацията е различна. Това е инфекция, която се предава между хората и разпространението ѝ зависи от наличието на възприемчиво, неимунизирано население. При западнонилската инфекция и някои вирусни хеморагични трески обаче животинските резервоари и преносителите продължават да съществуват независимо от човека. Промените в климата създават благоприятни условия резервоарите и векторите на тези инфекции да се разпространяват и да навлизат в региони, в които преди не са се срещали. Проблемът е, че хората, които живеят в тези райони, може никога да не са се срещали с подобни причинители и да нямат изграден имунитет. При част от тези инфекции, например западнонилската, нямаме ваксина за масова употреба и специфично противовирусно лечение. Това допълнително затруднява превенцията и терапията.

- Кои инфекции, пренасяни от кърлежи и комари, трябва да ни притесняват най-много?

- Не мисля, че трябва да се притесняваме от самите насекоми, а от инфекциите, които могат да пренасят. През следващите години трябва да следим развитието на популациите на комарите и възможностите им да разпространяват определени вирусни инфекции. Не става дума само за западнонилската инфекция, а и за други вирусни хеморагични трески. Същото се отнася и за заболяванията, пренасяни от кърлежи. Тези инфекции винаги са съществували, но климатичните условия могат да благоприятстват разпространението им в нови райони.

- Защо при един пациент инфекцията преминава за няколко дни, а при друг протича продължително и тежко?

- В около 90% от случаите това зависи от две неща. Едното е имунният отговор на организма, а другото – патогенността на самия причинител. Грипът например е грип, но съществуват различни щамове и не е без значение с кой от тях ще се срещне човек. От значение е и дали вирусът ще зарази имунокомпрометиран пациент – например човек след трансплантация, с тежко автоимунно заболяване или на биологична терапия. При такива пациенти рискът от тежко протичане е по-висок. Дори човек привидно да е здрав, протичането на заболяването зависи от взаимодействието между микроорганизма и организма гостоприемник. Това е своеобразна битка между причинителя и имунната система. При вирусните инфекции на имунната система ѝ е необходимо време, за да задейства всички механизми, които противодействат на разпространението на вируса. През това време вирусът се възползва от възможността да се размножава. Той винаги печели битката във времето. Как ще реагира имунната система зависи от конкретния организъм и неговия имунен статус. Затова при една и съща инфекция един човек може да има само леки респираторни симптоми, друг да бъде приет в болница, трети да стигне до реанимация, а при четвърти заболяването да има фатален изход.

- Промени ли COVID-19 отношението ни към инфекциозните заболявания, или страхът постепенно отстъпва място на подценяването?

- Мисля, че коронавирусът показа, че не можем да минем без инфекциозните заболявания като тема, без науката и без тази медицинска специалност. Инфекциозните болести винаги са били, са и ще продължат да бъдат един от стълбовете на медицината, един сектор, който не бива да бъде подценяван и на който трябва постоянно да се обръща внимание. Говорим за организми, които са били на тази планета преди нас, съществуват паралелно с нас и вероятно ще останат и след нас. Те са оцелели въпреки намесата на човека и продължават да съществуват. Като вид ние плащаме данък за съжителството си с тези микроорганизми. Всяка година стотици хиляди, дори милиони хора умират вследствие на инфекциозни заболявания. Не става дума само за грипа, а и за маларията, менингитите, енцефалитите и всички останали инфекции, които могат да протекат тежко и да доведат до смърт.

- Ако трябва да дадете три правила за предпазване от инфекции през тази зима, кои биха били те?

- Първият съвет е да не пренебрегваме специфичната профилактика. Срещу част от инфекциите, които могат да доведат до тежко протичане, има ваксини. Такива са ваксините срещу коронавируса, грипния вирус и респираторно-синцитиалния вирус. Има и ваксини срещу пневмококови инфекции. Важно е хората да се информират за препоръчителната профилактика и да я обсъдят с лекар. Второто правило е да не прибягваме до самолечение. При поява на симптоми трябва да потърсим медицинска помощ, за да получим адекватна оценка и при необходимост – правилно лечение. Разполагаме и с бързи тестове, които в рамките на минути могат да ни насочат към вероятния причинител и да помогнат за избора на подходяща терапия. Третият ми личен апел е към всеки, който се е заразил и има симптоми: останете вкъщи. Не обикаляйте и не разпространявайте инфекцията сред останалите хора. Така ще ограничим предаването на причинителите в обществото.

- Има ли симптоми или комбинации от оплаквания, които трябва да насочат лекаря към автоимунен енцефалит или друга невроинфекция?

- Когато имаме пациент с енцефалит или друга невроинфекция, винаги трябва да мислим и за автоимунен процес. При пациенти с неврологична симптоматика и данни за енцефалит задължително трябва да се има предвид и тази възможност. Разполагаме с достатъчно диагностични възможности, включително панели за изследване на проби от ликвор и серум за автоантитела срещу различни компоненти на нервната система. Резултатите могат да помогнат да се потвърди или отхвърли наличието на автоимунен процес. Грешка е още в началото да не се мисли в тази посока и да не се търсят такива заболявания. Ако не търсим дадена причина, няма как да я открием и потвърдим. За съжаление не всички тези заболявания имат ефективна терапия, но при част от тях лечение съществува. Ранното разпознаване и диагностициране дава все по-големи шансове за благоприятен изход.

- Има ли тенденция случаите на автоимунен енцефалит да се увеличават?

- За съжаление нямам такава статистика и не разполагам с данни, които да потвърдят подобна тенденция. Някои от тези заболявания са изключително редки, с честота от порядъка на един случай на милион души или дори по-ниска, затова статистическите данни са ограничени. Мисля обаче, че ако има увеличение на броя на установените и потвърдени случаи, една от причините може да е, че лекарите вече мислят по-често в тази посока. Когато при пациент с неврологична симптоматика масовите изследвания на ликвора за вирусни и бактериални причинители са отрицателни, това не означава автоматично, че на човека му няма нищо. Пациентът е болен и трябва да се търси причината. Клиницистите все по-често отчитат тази възможност и назначават допълнителни изследвания. По-добрата диагностика и насоченото търсене позволяват да се потвърдят случаи, които в миналото може да са останали неразпознати. Това от своя страна може да доведе до увеличаване на броя на регистрираните диагнози.

ТОВА Е ТОЙ:

Доц. д-р Трифон Вълков завършва медицина в Медицинския университет – София, през 2013 г.

През 2018 г. защитава докторска дисертация, а през 2019 г. придобива специалност „Инфекциозни болести“

От декември 2024 г. ръководи Клиниката по невроинфекции, въздушно-капкови, покривни и трансмисивни инфекции в СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров“

Доцент е в Медицинския университет – София

Людмил Христов