- Д-р Димитрова, след 40 години в медицината какво се промени най-много в отношенията между лекаря и пациента?
- Най-лошата промяна е, че все повече се намесват парите и борбата за надмощие. В медицината винаги е имало конкуренция, но тя трябва да бъде за знания, за умения, за това кой може да помогне повече на пациента. Сега понякога се превръща в съревнование кой ще бъде по-търсен, кой ще има повече пациенти и кой ще печели повече. Ако някой колега е по-предпочитан или се отнася по-човешки към хората, това може да предизвика завист. Някои лекари започват да се държат така, сякаш са незаменими, а пациентът трябва да се съобразява с тях. Това е опасно, защото медицината не е само техника и знания. Тя е и отношение.
- Това ли е причината пациентите да губят доверие в лекарите?
- Причините са много. Пациентът се сблъсква с трудности, чака, обикаля кабинети, понякога не получава достатъчно обяснения. Когато го изпратим при друг специалист, той може да си помисли, че има някаква уговорка между лекарите или че някой ще получи пари от него. Дори когато препоръката е напълно обоснована, доверието вече е разклатено. Хората търсят информация отвсякъде – от интернет, от познати, от различни лекари. Това е разбираемо, защото искат да са сигурни, че получават правилното лечение. Но когато човек започне да се съмнява във всяка препоръка, понякога губи време, а то може да бъде решаващо.
- Възможно ли е пациентът да плати за грешка, която всъщност е следствие от проблем в системата?
- Разбира се. Не може всяка грешка да се разглежда отделно от условията, при които работи лекарят. Ако няма достатъчно специалисти, ако пациентът не може да бъде прегледан навреме, ако изследванията се бавят или няма добра организация между отделните звена, последствията могат да бъдат тежки. Това не означава, че лекарят няма лична отговорност. Но трябва да се види цялата картина. Понякога пациентът страда заради пропуски, които не зависят само от конкретния човек в бяла престилка.
- Има ли голяма разлика между здравеопазването в София и това в по-малките градове?
- Има осезаема разлика. В големите градове са концентрирани повече специалисти, лечебни заведения и възможности за диагностика. В по-малките населени места изборът е ограничен и хората често се налага да пътуват до София, за да стигнат до лекар, на когото имат доверие, или до необходимото лечение. Създадоха се много медицински центрове, но това само по себе си не решава проблема с достъпа. Въпросът е къде има специалисти, каква апаратура е налична и дали пациентът може да получи цялостна помощ, без да обикаля различни градове.
- Защо младите лекари трудно се връщат да работят в по-малките населени места?
- Там често няма достатъчно поток от пациенти с различна патология, а това е важно за натрупването на опит. Младият лекар има нужда да вижда разнообразни случаи, да работи с колеги, да се развива професионално. Ако няма достатъчно възможности, той естествено търси място, където може да учи и да напредва. Така се получава затворен кръг – специалистите се концентрират в големите градове, а в останалите райони липсата им става все по-осезаема. Не може да очакваме младите да изберат малкия град само от чувство за дълг, ако там не им се осигуряват условия за работа и развитие.
- Когато говорим за здравеопазване, неизбежно стигаме до финансирането. Какво трябва да се промени?
- Според мен средствата от здравните вноски трябва да отиват за лечение, а заплащането на лекарския труд да бъде организирано по друг начин, с ясни правила. Възнаграждението не бива да зависи единствено от това колко пациенти са минали през кабинета или каква клинична пътека може да бъде отчетена. Трябва да има критерии за качество и стимули за добре свършена работа. Лекарят трябва да бъде насърчаван да лекува правилно, а не да се пита кое действие ще донесе повече приходи на лечебното заведение.
- Възможно ли е финансовите правила да влияят върху избора на лечение?
- Когато системата е организирана така, че парите следват определена дейност, съществува риск финансовата логика да надделее над медицинската. Лечението трябва да се определя от състоянието на пациента, а не от това какво е по-изгодно за болницата. Ако начинът на финансиране поставя лечебното заведение под натиск, се стига до ситуации, в които документацията и отчетността започват да диктуват решенията. Това не е правилно. В центъра трябва да бъде човекът и неговата нужда от лечение.
- Понякога стига ли се до разминаване между реалното лечение и това, което се отчита?
- Има ситуации, в които се търси начин дейността да бъде описана така, че да отговаря на условията за финансиране. Когато правилата не съвпадат с реалните медицински потребности, се създава предпоставка за подобни разминавания. Затова системата трябва да бъде направена така, че лекарят да може да лекува според медицинските показания, а лечебното заведение да получава справедливо заплащане за извършената работа. Контролът е необходим, но той не може да замени добрите правила.
- Вие сте работили и в период, когато условията за лекарите са били съвсем различни. Как се развиваше професията тогава?
- За да се развиваш, трябваше да търсиш възможности за обучение и да намираш средства за тях. Спомням си конгрес в Чехия, който струваше около 500 евро, при положение че заплатата ми беше 705 лева. За един лекар това беше сериозен разход. Много колеги работеха на повече от едно място, за да се издържат и да могат да продължат да се обучават. Въпреки трудностите хората търсеха знания, защото знаеха, че медицината се променя постоянно. И днес обучението е задължително, но трябва да има реална възможност специалистите да участват в него, без това да се превръща в непосилна финансова тежест.
- Като лицево-челюстен хирург сте се сблъсквали с травми, при които времето е решаващо. Как се промени грижата за тези пациенти?
- Преди години, когато пациент с фрактура на лицевите кости постъпеше в „Пирогов“, се действаше бързо. От 1995 г. насам съм виждала колко важно е да има екип, който да поеме подобен случай навреме. Днес проблемът на места е, че няма достатъчно специалисти и пациентът може да бъде забавен, докато се намери кой да го прегледа и лекува. Травмите на лицето не бива да се подценяват. Не всяка фрактура изисква еднакъв подход, но решението трябва да се вземе от компетентен лекар след необходимия преглед и изследвания.
- Кои състояния не бива да се отлагат?
- Освен травмите сериозен проблем могат да бъдат и инфекциите с произход от зъбите. Понякога хората смятат, че става дума за обикновено възпаление, което ще премине, но инфекцията може да се разпространи в съседни тъкани. Тежките флегмони са опасни, защото могат да доведат до усложнения, включително медиастинит. При забавено лечение последствията са много по-тежки, престоят в болница се удължава и възстановяването става по-трудно. Затова не бива да се чака, когато има бързо нарастващ оток, силна болка, висока температура или затруднено преглъщане и дишане. Такива симптоми изискват спешна медицинска оценка.
- Има ли проблем и с разпознаването на някои заболявания?
- Винаги трябва да се гледа внимателно и да се мисли за различните възможни причини за оплакванията. Промените по лигавицата, проблемите със зъбите и възпаленията в лицево-челюстната област не бива да се пренебрегват. Понякога прегледът не е достатъчен и са необходими образни изследвания. Разбирам притесненията на хората относно облъчването, но изследването трябва да се назначава според медицинската необходимост. Не е правилно да се отказва необходима диагностика само от страх, без да се преценят ползите и рисковете.
- Какво губи медицината, когато опитните специалисти се оттеглят от практиката?
- Губи натрупаното през годините знание, което не може да се придобие само от учебниците. Младият лекар може да има отлична подготовка и да познава най-новите методи, но опитният специалист е проследявал пациенти дълго време и знае какво може да се случи след определено лечение. Например след лъчетерапия или след радикална операция е важно не само как е преминала интервенцията, но и какви са последствията за човека след месеци и години. Как се храни, как говори, как се възстановява, какво е качеството му на живот. Това е опит, който се натрупва с наблюдение и практика. Когато лекарите с дългогодишен стаж си отидат, тази памет трябва да бъде предадена на следващите поколения.
- Може ли изкуственият интелект и новите технологии да компенсират липсата на този опит?
- Те са полезни и трябва да се използват. Новите технологии дават възможности за по-точна диагностика, по-добро планиране и по-прецизни интервенции. Роботите и дигиталните системи могат да подпомагат лекаря, но не могат сами да поемат цялата отговорност за пациента. Лечението не приключва с операцията или с поставянето на диагнозата. Следва възстановяване, проследяване, грижа и оценка на резултата. Трябва да знаем не само дали сме извършили технически добре една процедура, а и какво сме постигнали за човека. Технологията е инструмент, но медицинската преценка и човешкото отношение остават съществени.
- Лекарите имат ли достатъчно време за тази човешка страна на професията?
- Все по-трудно. Документацията е огромна – анамнеза, статус, назначено лечение, резултати от изследвания, образна диагностика и още много данни. Всичко това трябва да бъде описано и въведено в съответните системи. Документите са необходими, защото осигуряват проследимост и носят информация за лечението. Проблемът е, когато лекарят започне да отделя повече време на документацията, отколкото на разговора и прегледа. Освен това трудно се намират хора, които да поемат техническата работа и да подпомагат медицинските екипи. Така специалистът върши дейности, които го отдалечават от основната му задача.
- Наблюдавате ли промяна и в отношението към естетичната медицина?
- Имаше голям бум, а сега все по-често се виждат и последствията от някои процедури. Понякога една корекция води до следваща, защото резултатът не е такъв, какъвто човекът е очаквал, или защото се появява нов проблем. Естетичната медицина има своето място, когато трябва да се възстановят тъкани след травми, изгаряния, белези, вродени аномалии или други деформации. Това може да промени живота на човека и да му помогне да се чувства по-добре. Но когато млад и здрав човек без съществен проблем започне да променя външността си само защото не харесва някаква дребна особеност, трябва да се запитаме къде е границата. Не всяка възможна процедура е и необходима.
- Какво бихте посъветвали младите лекари, които сега започват професионалния си път?
- Да продължават да учат, да задават въпроси и да не губят човечността си. Но и да се научат да пазят себе си. Лекарят трябва да проявява съпричастност, да разбира тревогите на пациента и да се отнася с уважение към него. Същевременно, ако постоянно преживява чуждата болка като своя и се опитва да носи всички проблеми на пациентите, може да стигне до психологическо изтощение. Необходимо е да има граница между професионалната отговорност и личното преживяване. Това не означава да станеш безчувствен, а да запазиш способността си да помагаш, без да се съсипеш.
- Какво трябва да се промени, за да получават хората по-надеждна медицинска помощ независимо от града, в който живеят?
- Необходима е последователност в правилата и стандартите. Не може една и съща медицинска ситуация да се разглежда по коренно различен начин в различни градове само защото няма достатъчно специалисти или защото организацията е различна. Трябва да има ясни национални стандарти, които се спазват, и реална възможност за консултация с опитни лекари. Това важи и за образната диагностика. Когато има нужда, изследванията трябва да могат да бъдат разгледани от специалист, включително дистанционно, така че пациентът да не губи време само защото в неговото населено място няма подходящ експерт.
- Достатъчен ли е контролът, за да се гарантира качеството?
- Контролът е необходим, но сам по себе си не решава всички проблеми. Винаги може да се намери начин формално да се изпълнят изискванията, без това непременно да означава, че пациентът е получил най-добрата грижа. Важно е да има ясни критерии, отговорност и проследяване на резултатите. Трябва да се оценява не само какво е записано в документацията, а и какво се е случило с човека след лечението. Ако системата иска качество, тя трябва да създава условия за него и да насърчава добрата медицинска практика.
- След всичко, което сте видели през тези десетилетия, кое е най-важното, което не бива да забравяме?
- Че пациентът не е клинична пътека, диагноза или източник на приходи. Той е човек, който идва при лекаря, защото има проблем и очаква помощ. Знанията и технологиите са важни, организацията и финансирането също, но те трябва да служат на лечението. Не бива да забравяме човешкото отношение. Младите лекари имат знанията и възможностите на съвременната медицина, а по-възрастните са натрупали опит от реални случаи и са видели какво следва след различните решения. Ако тези две неща се съчетаят, пациентът ще спечели. Ако се изгубят доверието и човечността, нито апаратурата, нито новите технологии могат да ги заместят.
ТОВА Е ТЯ:
- Д-р Лиляна Димитрова е лицево-челюстен хирург с над 40-годишен опит
- Работила е във Варненската военноморска болница, в „Пирогов“, в болницата по Лицево-челюстна хирургия в Стоматологичния факултет и в Александровска болница.
- Тя е сред създателите на отделението по Лицево-челюстна хирургия в болницата в Русе.
Людмил Христов
