Онкохирургът д-р Ваня Митова: Всеки ден срещам жени с рак под 40 г.

- Д-р Митова, как изглежда статистиката за рака на гърдата в България към днешна дата?

- През февруари Министерството на здравеопазването представи статистика за онкоболните в България за последните две години. Беше отбелязано, че през 2025 г. в страната ни най-много са били онкологичните пациенти с рак на гърдата, които са наброявали над 51 100. Редно е да подчертаем, че техният брой се е увеличил в сравнение с 2024 г.  И независимо че тази впечатляваща цифра би могла да се свърже и с по-дълга продължителност на живот, от статистическа гледна точка България не стои никак добре на картата и на Европа, и на света. В цифри това изглежда така - общата 5-годишна преживяемост на пациентите с рак на гърдата в САЩ е 89,9%, в Англия 86,6%, а в България средната преживяемост е 72,8%. Това не са просто цифри, а наши близки, колеги, приятели, хора със семейства, които остават без близките си заради това, че не сме успели да ги диагностицираме навреме и респективно лечението им не може да бъде така ефективно, както ако заболяването се открие в първи или втори стадий.

- Отразиха ли се пандемията и липсата на прегледи на онкологичните заболявания?

- Освен това отчитаме и повишаване на онкологичните заболявания непосредствено след Ковид пандемията, което донякъде може да бъде обяснено и с това, че пациентите бяха по-рядко преглеждани през тези 2 години. През това време беше даден превес на вирусната инфекция - по-рядко се провеждаха профилактични прегледи, друга част от пациентите, независимо от наличието на симптоми, ги беше страх да отидат на лекар, за да не се заразят, и това доведе до период, в който започнахме да се натъкваме на все повече авансирали случаи. Като говорим за статистика, задължително е необходимо да отбележим и тенденцията за „подмладяване“ сред онкологичните заболявания. Все по-млади жени заболяват от рак на гърдата и ако преди години срещахме рядко жени под 40 години, болни от рак, то днес ги срещаме всеки ден. Двойно са се увеличили и болните от рак на гърдата под 30-годишна възраст, което е много притеснителен факт. 

- От каква възраст жените е добре да започнат самопреглед и колко често трябва да се правят профилактични прегледи?

- Жените трябва да знаят, че менструалният им цикъл има значение за това кога да се самопреглеждат. Доказано е, че най-обективният преглед на гърдите се извършва след менструация. Всяко момиче, при което гърдите вече са се развили като орган и има редовна менструация, би следвало да се самопреглежда веднъж в месеца. Отдавна вече възрастовата граница е относително понятие заради индивидуалното развитие, но   бих препоръчала всяко момиче след 18-ата си година да  бъде обучено  за необходимостта да се грижи за здравето на гърдите си. 

- Какво следва за пациентката след откриване на образувание в гърдата?

- Не всяко образувание в гърдата е притеснително, но открие ли се – задължително е да бъде уточнено. В тези случаи е необходимо да бъде включено подходящо образно изследване на гърдите и подмишничните ямки. При наличие на формация, особено ако тя е съмнителна за злокачествена, трябва да се извърши биопсия. Така наречената кор-биопсия или дебелоиглена биопсия е "златен стандарт" за диагностика при установени туморни формации в гърдата. Нейното извършване е изключително лесно, а противопоказания за извършването й почти няма. Ето защо бих казала, че  е непростимо, ако е пропусната като стъпка в диагностичния процес. Тя дава възможност за определяне на биологията на тумора, което пък е от изключителна важност за определяне на лечението на пациентите. В допълнение след биопсията задължителна стъпка е определянето на стадия на заболяването, което става чрез оценка не само на локалния статус на формацията, но и определяне на разпространението на тумора в лимфни възли, съседни структури и други органи. Цялата тази информация би трябвало да бъде анализирана и обсъдена на мултидисциплинарна онкологична комисия, която да определи правилната стратегия за поведение и лечение при пациентите. Пропуснем ли някоя от стъпките, вероятността да се "спънем" по пътя за излекуване е много голяма, а това рефлектира основно върху прогнозата.

- Кои са най-честите грешки при диагностика и лечение на рак на гърдата?

- Ако говорим за грешки или пропуски, задължително е да ги разделим в две групи - такива при диагностиката и такива при лечението. Грешките при диагностицирането най-често са резултат от пропускане на някоя от стъпките в пътя на пациента, който вече описах. Като най-често се натъкваме на липса на биопсия или липса на мултидисциплинарно обсъждане при пациентите, а директно еднолично решение на конкретен лекар. В лечението най-често установяваме пропуснато неоадювантно, наричано още предоперативно лекарствено лечение. Това са случаите, в които се прибягва директно към операция, без да е известна биологията на тумора. Има и много случаи, при които се премахва само туморната формация, след което пациентите трябва задължително да претърпят поне още една операция, а често това води и до лишаване на пациента от някои видове лечения. Друга лечебна грешка е т.нар. свръхлечение, когато се извършва премахване на цялата гърда вместо органо-съхраняваща операция или когато се премахнат всички лимфни възли, вместо да се извърши сентинелна лимфна биопсия. За съжаление не са рядкост и случаите, при които се предписва химиотерапия, без тя да е необходима.

- Какво показват медицинските данни – могат ли гръдните импланти да причинят рак на гърдата?

- Имплантите генерално не могат да бъдат набеждавани за рака на гърдата. С онкологично заболяване се свързват текстурираните (грапави) импланти, които са основен причинител за т.нар. имплант-асоциирания лимфом. Той обаче се числи към неходжкиновите лимфоми, а не към рака на гърдата. Няма точна статистика за броя на заболелите от тази болест, защото често заболяването остава неразпознато, а първопричината неизвестна. Най-честите симптоми включват уголемяване на гърдите или гърдата, болка, асиметрия, „бучка“ в съответната гърда или подмишница и/или кожен обрив. Може да има също втвърдяване на гърдата или събиране на течност около самия имплант. Обикновено симптомите се развиват най-малко една година след поставяне на импланта и средно след 8-ата година. Независимо от давността на поставяне обаче всяка пациентка, която изпитва тези или други симптоми, трябва да посети специалист. Има случаи, когато имплантът е изключително нужен и по никакъв начин не бих се обявила против тях. А такива случаи има много, особено когато говорим за рак на гърдата. Много застъпено е използването на импланти за реконструкция при премахната изцяло гърда (т.нар. мастектомия), независимо че има и много други техники със собствени тъкани. Проблемът обаче при този лимфом е, че поради трудното му разпознаване и дори пропускане понякога може да се разпространи в цялото тяло и дори да доведе до фатален изход за жената, особено ако не се лекува своевременно. 

- Кога е възможно да се постави имплант – веднага по време на операцията или по-късно, и в кои случаи едномоментната реконструкция не е препоръчителна?

- И двата варианта са възможни - може да поставим имплант едновременно с премахването на гърдата, при което ще се избегне повторна операция. Може да се направи и двуетапно, като първоначално се премахва гърдата, пациентката преминава лечението си и на следващ етап се извършва реконструкция с поставяне на имплант. Кой от вариантите ще се предпочете зависи от стадия на заболяването, последващото лечение, което трябва да се проведе, индивидуалните характеристики на пациентката, предпочитанията й и не на последно място - възможностите на хирурга, т.е. дали той е обучен да извършва такива операции. Естествено има случаи, като например инфламаторния карцином или кожна инфилтрация, при които стандартите забраняват запазването на кожата и респективно не е възможно поставянето на имплант едномоментно.

- А каква е вероятността да се развие лимфедем след лечение за рак на гърдатa?

- Лимфедемът е една от възможните и тежки последици след лечение на рак на гърдата. Според актуални данни от клинични проучвания оток (едем) има вероятност да се развие при до 10-20% от всички пациенти в зависимост от наличието на придружаващи заболявания, стадия и вида преминало лечение (най-вече след оперативно или лъчелечение). Най-често оток се появява в ръката от страната на оперираната гърда или в самата гърда. Разбира се, колкото по-минимално инвазивно е лечението, толкова рискът намалява. Съвременните стандарти за лечение включват т.нар. пълна противооточна терапия, която е комбинация от различни методи - мануален лимфен дренаж, компресионно бандажиране и носене на компресивни ръкавици или ръкави, упражнения и грижа за кожата. Менажирането на лимфния оток задължително трябва да се извършва от специалист, защото има много тънкости както в поведението, така и в избора на подходящи продукти. Например при компресивните ръкави е важно да се използва т.нар. плоска плетка и чрез градуирана компресия да увеличава налягането в крайника, така че течността да се премества от зона с високо налягане към област с по-ниско налягане.

- Могат ли определени храни или диети сами по себе си да излекуват рак на гърдата или да повлияят отрицателно на лечението?

- Често се срещат погрешни схващания, свързани с храненето при рак на гърдата, които могат да заменят научно доказаните факти с тревожност или нереалистични очаквания. Например вярването, че „захарта храни раковите клетки и трябва да я премахна напълно“, е абсолютно погрешно. Действително раковите клетки се делят по-бързо и консумират много глюкоза, но същото правят и всички здрави клетки в тялото. Няма научни доказателства, че пълното премахване на захарта (в това число и плодовете) ще спре развитието на злокачественото заболяване. Разбира се, че прекалената консумация на рафинирана захар води до затлъстяване и възпаление, които са рискови фактори за рак, но целта ни не е пълно гладуване, а балансиран режим, ограничаващ добавените захари, за да се поддържа здравословно тегло и хормонален баланс.
По отношение на „специфичните диети“ (напр. алкална, суровоядство), които могат да „излекуват рака“, реалността е, че не съществува нито диета, нито храна, която сама по себе си да лекува рак. Храната е важна по време на лечението, но в никакъв случай не е негов заместител. Точно обратното - някои „вълшебни диети“ могат да доведат до отслабване на организма (т.нар. малнутриция), което може да попречи на провеждането на лечение.

- Кога хранителните добавки помагат на пациентките с рак на гърдата и кога могат да навредят?

- Голяма част от пациентите, след като са диагностицирани с рак на гърдата, започват прием на различни хранителни добавки, съдържащи витамини, минерали или екстракти от билки, без да се консултират с лекар. Най-често обаче при пациентите не се установява недостиг и на практика добавките се оказват ненужни. Основно правило за хранителните добавки е да се приемат само ако има установен конкретен дефицит или ако лечението води до нарушено усвояване на някои нутриенти. При жените с рак на гърдата най-често се установяват понижени нива на вит. D и калций, които в комбинация с хормоналната терапия, която често приемат жените, могат да се окажат рискови за развитие на остеопороза. Ето защо най-често използваните хранителни добавки са тези, които съдържат вит. D3 и калций.
Не бива да се „залита“ в прекален прием на антиоксиданти или имуностимулатори. Те понякога могат по-скоро да попречат на някои видове лечения, например когато ние се опитваме да предизвикаме оксидативен стрес на туморните клетки. Ако мога да обобщя – балансът е в основата на храненето и лечението при тези заболявания.

Това е тя

• Д-р Ваня Митова е онкохирург и началник на Отделението по хирургия на гърда и реконструктивна хирургия в УСБАЛ по онкология „Проф. Иван Черноземски“, София
• Един от малкото български специалисти с обучение по хирургия и онкопластична хирургия на гърда в Оксфорд, Кеймбридж и институт „Кюри“ в Париж
• Създател е на мултимодалното мобилно приложение BreastHelp за профилактика и проследяване на рак на гърдата - единственото в Европа, което обединява на едно място грижа и функционалности за здрави, вече диагностицирани пациенти и за лекари

Милена Димитрова