В месеца посветен на борбата с рака на гърдата за профилактиката, диагностиката и лечението на болестта разговаряме с проф. д-р. Асен Дудов – медицински директор и началник Клиника по медицинска онкология в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ „Младост“ в София.
Проф. Дудов е водещ специалист по медицинска онкология и има значителен опит в диагностиката и системната лекарствена терапия на солидните тумори: рак на млечната жлеза, тумори на храносмилателния тракт, рак на простата, бъбрека и някои други.
Прилага и проучва подходи за преодоляване на лекарствената резизстeнтност при противотуморни лекарства, както и таргетни терапии на злокачествени тумори.
Председател е на Българско онкологично научно дружество (БОНД), членува в Европейско дружество по медицинска онкология (ESMO), Американско дружество по клинична онкология (ASCO); Европейска организация за изследване и лечение на рака (EORTC), Европейска асоциация за изследване на рака (EACR), Американска асоциация за изследване на рака (AACR) и Европейска организация за изследване и лечение на невроендокринни тумори (ENETS).
- Проф. Дудов, на каква възраст жените трябва да започнат да правят профилактичен преглед за рак на гърдата и колко често?
- Една жена, която е навършила 40 години, е желателно да започне да следи гърдите си, ако не всяка година, то през две-три години. Има задължителни възрастови интервали, които малко се различават в отделните страни. Те са между 45 и 65 години и в тях жените трябва да провеждат изследване. За съжаление скрининг или пресяване, ако трябва да се използва българска дума, на здравите жени у нас не съществува. В главите на всички малко са объркани понятията за скрининг, ранна диагностика, профилактика, a някои използват и думата превенция. Превенцията означава предпазване, но човек как да се предпази от рак на млечната жлеза?
Ако някой отговори точно, може би ще получи Нобелова награда, както е и за повечето видове рак. Следват стандартните обяснения да се внимава с хормонозаместителната терапия при жените, с пушенето, с по-високото телесно тегло. Но това са фактори, които предразполагат към всякакви видове рак. Ракът не е една болест, а около 200 различни болести с различни характеристики, повлияващи се от различни лекарства и с различен начин на проследяване. Жените се научиха да се възползват по-често от това, че личните лекари могат да пускат направления и да правят и по здравна каса своите изследвания. Това обаче е налице в страните, където има скрининг, който в България липсва. Скринингът представлява национална политика. Той обхваща абсолютно всички жени в определен възрастов диапазон, в който всяка задължително трябва да направи изследване, което се отразява в специална за целта база данни.
Тези скринингови програми продължават много години. Всеки един техен сегмент е най-малко за 5-10 години. А скринингът на заболявания като рака на маточната шийка в някои страни продължава вече половин век. За това в някои от Скандинавските държави казват, че ако една жена загива от рак на маточната шийка, виновен е не само ракът. В този смисъл ние сме големи длъжници на пациентите. Страна, която вече отдавна е част от Европейския съюз, но няма скрининг за нито едно раково заболявания, от няколкото такива, които го позволяват. Това са ракът на млечната жлеза, на дебелото черво, на маточната шийка и на простатата.
По традиция през октомври си говорим непрекъснато за рака на млечната жлеза, което е прекрасно, но това би трябвало да бъде нещо, което да продължава през цялата година, а не само в един месец. Не бива да оставаме и само с думите. Вие, медиите, правите една чудесна активност, защото наистина в последните години това говорене доведе до много по-честото изследване на жените за рак на млечната жлеза, който, ясно е вече на всеки, колкото по-рано се открие, толкова по-лесно и по-малко травматично се лекува.
Друг важен момент е, когато една жена има съмнителна находка или за съжаление установи заболяване, какво се случва с нея. Това е големият проблем, тъй като не съществува ясен път на пациента. Често пъти подобни жени попадат в лечебни заведения, които нямат достатъчен опит с онкологични пациенти. Избързва се с оперативното лечение, което се оказа, че при някои от видовете рак на млечната жлеза на практика е фатално. Това са т. нар. тройно негативни карциноми на млечната жлеза и HER позитивните.
Ние живеем вече 24 години, след като геномът на човека е разчетен и е ясно и генетичната основа и на раковите на заболявания, в частност и на този на млечната жлеза. Особено в тези случаи, както и при тумори, които имат по-големи размери, да кажем над 3 см или са обхванати тези локални стражи, които всяка гърда има – подмишничните лимфни възли, съвременните изисквания задължително налагат предварителна, предоперативна химиотерапия. Често пъти тя вече е съчетана с имунотерапия при тройно негативните пациентки или с други биологични лечения при HER позитивните, което дава отличните резултати от лечението.
- Кои са рисковите групи, които са по-предразположени към развитие на рак на гърдата?
- Жените с по-плътни млечни жлези и особено тези, чиито майки, сестри или баби са били диагностицирани с рак на млечната жлеза – т. е. налице е фамилна обремененост. Наистина рискова група е тази, при която по права линия има роднина с такова заболяване. За тях е добре да отидат на магнитен резонанс или както българите много обичат на го наричат ядрено-магнитен резонанс. Защото някак си им звучи по-така, като ядрен реактор.
Правилно е така да се нарича, но няма нищо ядрено, а се получава едно силно магнитно поле в този апарат, от което трептят ядрата. Изследването е абсолютно безобидно, там няма абсолютно никакво облъчване. То е малко шумно и малко по-продължително, но е безкрайно информативно. Ехографските методи, които много често се практикуват - т. нар. изследвания с ултразвук, не винаги са показателни. Даже често при тях се пропускат формации. Бих посъветвал всяка жена, която може да отдели малко повече време, да прави изследване чрез магнитен резонанс, защото то дава няколко десетки проценти повече информация.
- Към какъв специалист трябва да се обърнат и кое е задължителното изследване, което трябва да си направят?
- Моят съвет е, когато една жена има съмнения относно това как да се проследява, или съмнение за здравето си, или, не дай Боже, вече някъде нещо е открито по гърдата, да отиде в най-близката онкология, да се срещне с медицински онколог и той ще й обясни, как да се проследява, какъв е резултатът, който е намерен при нея, и как трябва да се процедира в конкретния случай. По-скоро грешката е, че не се отива при онколога или много се забавя отиването при него. Това, което наричат „мамолог“ не съществува като специалност в медицината. Някак си тя възникна в годините и придоби едно публично възприятие. Даже допреди няколко години си спомняте по гаражите как на едната врата пишеше „мамолог“, на другата „меря костна плътност“. Това бяха търговски ниши. Т. нар. мамолози бяха или колеги хирурзи, или колеги рентгенолози, които преглеждана пациентки. Имаха по един ехограф, разтриват ги, някои много съвестно, но все пак живеем в 2024 година. Просто грижата за здравето е отговорна задача. Един пропуск може да стане и в най-добрата болница и при най-добрата апаратура, защото това не е толкова лесна за откриване болест. Макар и гърдата да е един външен орган, уж лесен за диагностициране, той изисква своите тънкости, за да може в най-ранните стадии да се открие. Днес говорим за 3D мамография, която ние в нашата болница правим рутинно, за други по софистицирани методи, магнитният резонанс, контрастно усилената мамография... Имаме възможност да откриваме наистина милиметрови изменения.
- Защо жените не ходят на профилактични прегледи за рак на млечната жлеза? Как могат да се мотивират?
- Все повече пациентки се научиха да ходят на прегледи покрай тези информационни кампании, които правят медиите. Аз работя с онкологични пациенти вече 35 години от 1989 г. Тогава беше табу да се каже, че някой е болен от рак. Те криеха това като някаква срамна новина, като стигма, като нещо, което едва ли не е равносилно на смърт. А не е така. Понякога наистина смъртта достигаше жените, защото те не смееха да потърсят лечение, за да не се разбере от близките, от съседите... Беше страшно, но това започна да се преодолява. Трудно беше да бъдат накарани да правят изследвания, но сега мисля, че има успех в тази посока. Информационните кампании показаха, че това спасява животи. Иначе често пациентките, които не ходят на преглед, са млади жени. Доста ангажирани в професията си, които си казват: „Този месец, другия месец...“ И така годината, а и следващата минали. И когато след няколко години прескачане на задължителните проверки, които трябва да проведат, изведнъж се оказва, че има заболяване, понякога напреднало, шокът е голям. За това всяка жена трябва да бъде стимулирана и от близките си да не пропуска прегледите. Ако е по-млада, нека е наясно, че животът предстои и той е много хубав и понеже ракът на млечната жлеза се среща във всяка една възраст, нека бъде достатъчно мотивирана да отиде и да направи едно просто изследване - мамография. То не е страшно и не уврежда. Съвременните апарати, които използват рентгеново лъчение, са нискодозови и облъчването е абсолютно нищожно. Както обаче вече засегнахме темата, мамографията в някои случаи не е достоверна. Така е при много млади жени, които имат плътна структура на гърдата и хормонално активни.
- За какви симптоми трябва да следят и да са внимателни жените при самопроверка на гърдите?
- Обикновено съветваме жените, когато са под душа, да прекарат ръка през гърдата и да проверят за някаква бучка или уплътнение. Секретът от зърното е един вече не много ранен симптом и рядко се случва, но ако има такъв, трябва незабавно да се потърси помощ и консултация с онколог. Следят се и лимфните възли в подмишницата. Ако там се забележат топченца, увеличение, дори и дискомфорт, дори да не е сигурна, по-добре да мине през онколог, за да е спокойна и да не отлага. Всяка жена с такъв проблем, открит и премахнат дори в най-ранния стадий, трябва да се следи от онколог в онкология.
- Каква е разликата, ако ракът на гърдата бъде открит рано и ако бъде открит късно?
- Съществена. Всъщност, при жените при рака на млечната жлеза, 8 от 10 напълно се излекуват. И другото нещо, за което аз лично винаги съм се ядосвал, е, че тези жени, които минават през болестта толкова успешно, понякога минимално травматично не излизат с лицата си, за да дадат кураж на останалите жени. Според мен трябва да го правят. Ние само виждаме малката бройка на пациентките, при които заболяването е открито в напреднал стадий, които са преминали през една тежка борба, която понякога за съжаление е неравностойна, и не успяваме да преведем пациентите през нея. Колкото по-рано отиде жената на преглед, толкова по-добре.
- Какви са съвременните възможности за лечение?
- Дори без никаква симптоматика се откриват най-благоприятните за лечение случаи. При тях се отстранява минимална част тъкан от гърдата при един изключително добър и от естетическа гледна точка начин. Реално, само пациентите знаят, откъде е влязъл хирургът, за да махне този малък участък от гърдата. Тъй като тя се запазва, се минава през съвременните апарати за лъчелечение, които нямат нищо общо със старите, които само допреди десетина години ги имаше в страната и жените си разказваха една на друга какви изгаряния се получават от тях. Това вече не е така и няма никаква опасност да бъдат изгорени. По един фин, елегантен начин ще премахнат тумора. Може да се наложи профилактичен прием на таблетки за няколко години след това, които също не водят до някакви съществени отклонения в организма. Разбира се, онколозите назначаваме и план на проследяване.
Дори и в много напредналите стадий вече имаме изключително много биологични терапии, които помагат животът на пациентките да се удължи с много-много години. Такива са, както ви споменах наличието на имунотерапия при тройно негативните карциноми, на двойна биологична терапия при HER позитивните.Често пъти метастатичния процес дори напълно може да изчезне и да е налице състоянието, което ние наричаме пълна ремисия. Хубаво е все пак пациентките да не стигат дотам, защото и най-доброто лечение е по-добре да не се налага да се прави. За това всяка година жените да ходят и да правят своето изследване, тъй като за съжаление в нашата държава това е оставено на самите пациенти.
Ракът на млечната жлеза е системна болест. Това означава, че тя не е болест на гърдата, а и най-ранните стадии, когато се намери, тя е болест на цялото тяло. Затова изисква и системни подходи. Локалният подход е свързан с премахване на първичния тумор, стига жената да не дойде, след като си го е отглеждала няколко години. Понякога това е и технически невъзможно.
- Каква преживяемост могат да имат пациентките с метастатичен рак на гърдата?
- При пациентките с напреднал рак на млечната жена преживяемостта зависи от това какъв вид е той. Има около 10 различни вида. Най-неприятните и особено, когато не са лекувани по най-съвременните изисквания, са тройно негативните карциноми. Този вид карцином е една много сложна болест, която е съвсем различна от другите видове рак на млечната жлеза, дори от другите видове рак въобще в човешкото тяло. Имаме болни, които се явяват с метастазиране във вътрешни органи – белодробни, чернодробни метастази, често пъти костни. Това е един от видовете рак, който много често дава поражения на скелета. С години успяваме да контролираме болестта. Преживяемостта с напреднала болест може да продължава с много години. Имаме пациенти, включително с костно метастазиране, чиято диагноза е поставена преди повече от 10 години. Имаме пациентка, която лекуваме 17 години с изключително напреднала болест. Нещо, което само допреди няколко години, щеше да прозвучи наистина невъзможно. Най-новите лечения в САЩ и Западна Европа идват при нас буквално с една година по-късно. Такова нещо като това, което наблюдаваме в последните години, не е било. Изключително бързо достигаме до световните достижения.
- Къде да търсят информация и на коя информация да вярват?
- Да не вярват на статии, в които пише да не се яде захар, да не се приема витамин В12, да не се излагат на слънце и всякакви такива, съжалявам за думата, простотии. Част от тях са останали от далечното минало преди 1999 – 2000 година, когато геномът се разчете и се оказа, че нито захарите, нито витамин В12, нито излагането на слънце, нито приемането на минерална вода, включително нискорадиационна, нито влизането в сауна, са неща, които могат да стимулират ракът на млечната жлеза. Така че, жените трябва да живеят един пълноценен живот и да се обръщат ежегодно за изследвания към онколог, ако искат да бъдат най-сигурни, че ще им бъде направено най-подходящото и по най-правилния начин изследване. Да не залитат по разни неща, които също се споменават в такива статии като туморните маркери. Това е едно наименование на т. нар. тъканни маркери, характерни за някои видове рак, но това не са нещата, по които се поставя диагноза.
Маркерите, които са CA15-3 при рак на млечната жлеза, се използват, когато ние знаем, че болната има такова заболяване, знаем, че има разсейки в организма, прилагаме противотуморно лечение за разсейките и, ако тя е имала висок маркер преди началото на лечението, гледаме дали маркерът спада. Това е един спомагащ нашето ориентиране показател. А какво се случва? Полудяват жените, пускат маркер, а пък той не е туморно-специфичен, а тъканно. Така че едно възпаление на млечната жлеза, понякога и на храносмилателния тракт или други състояния, водят до покачване на този показател. Изпадат в паника, започват да обикалят къде ли не, започват едно билково лечение, гладолечение, пиене на собствената урина, изпражнения от скални орли, кръв от костенурки, мумио, хрущял от акула, витамин В17 и всякакви други глупости, което ги забавя от това да отидат при лекаря, който най-често установява, че няма нищо или, ако има, се прилага правилният подход, за да си излязат живи и здрави и да се забравяме, както се казва.
Людмил Христов
