- Д-р Милчев, какви са най-честите симптоми на жлъчно-каменната болест и кога пациентът трябва да потърси лекарска помощ?
- Най-характерният симптом е т.нар. жлъчна колика – остра, силна болка в горната дясна част на корема или под най-долното дясно ребро, която често се появява след тежко, мазно ястие или обилно хранене. Болката може да се разпространи към гърба или дясното рамо и обикновено трае от 30 минути до няколко часа. Придружава се с гадене, повръщане, понякога с леко повишена температура. Ако тази болка не отминава за 4-6 часа, ако се появи жълтеница (пожълтяване на очите и кожата) или ако температурата скочи рязко – това са червени флагове за усложнение. В такъв момент пациентът не трябва да чака – трябва да потърси спешна медицинска помощ, защото може да се развие холецистит (възпаление на жлъчката) или дори панкреатит. Дори и без развитие на тези симптоми болка в описаните области, която не изчезва за повече от час, налага спешна ехография.
- Възможно ли е човек да има камъни в жлъчката без никакви оплаквания и в кои случаи се налага лечение?
- Абсолютно. Повече от половината хора с камъни в жлъчката не знаят за тях – откриват ги случайно на ехография, направена по друга причина. Такива пациенти наричаме „безсимптомни носители".
Въпросът „трябва ли да се оперират?" е индивидуален. Ако камъкът не причинява никакви симптоми, обикновено заемаме наблюдателна позиция. Но има изключения: Ако камъните са много големи (над 3 см) – има риск от последващо развитие на рак, ако пациентът планира продължителни пътувания или живее далеч от медицински центрове, има риск от перитонит или панкреатит, ако има диабет или имуносупресия – риск от бързо развитие на перитонит или панкреатит и усложненията протичат много по-тежко. В нашата болница подхождаме персонализирано. Всеки случай се обсъжда в екип, като се вземат предвид възрастта, здравословното състояние, начинът на живот и желанията на пациента. Това е философията на бутиковата болница – не шаблони, а прецизност.
- Какви са съвременните методи за лечение на жлъчно-каменната болест и кога се препоръчва оперативно лечение?
- Златният стандарт днес е лапароскопската холецистектомия – отстраняване на жлъчния мехур чрез 3-4 малки разреза (по 5-10 мм), без да се отваря коремът. Това е миниинвазивна техника, която правим рутинно с най-новата HD визуализация и прецизни ултразвукови инструменти, последно поколение. Операция се налага щом пациентът е имал поне една криза с болка. Защото след първата криза втората е въпрос на време – и тя може да го хване в най-неподходящия момент, далеч от болница, или да доведе до усложнения. Важно е да се разбере, че жлъчно-каменната болест не се лекува с лекарства или диети. Камъните не се „разтварят". Те нямат място във вашето тяло. Решението е хирургично, но днес то е толкова щадящо, че пациентите се прибират у дома още на следващия ден.
- Какви са предимствата на лапароскопската хирургия при отстраняване на жлъчния мехур и колко бързо се възстановяват пациентите?
- Предимствата са огромни в сравнение с откритата класическа операция отпреди 30 години. Много пациенти са слушали от роднини и познати как са лежали седмици в болница и още носят голям белег на корема си. Това вече не е така. Днес има минимална болка след операция – няма голям разрез. Белезите са почти незабележими и могат да изчезнат напълно след третиране с лазер няколко седмици след операцията. Престоят в болницата е много кратък – пациентът излиза от болницата за 24 часа, понякога дори в същия ден. В рамките на 7-10 дни пациентът може да се върне на работа (ако не се занимава с тежък физически труд).
- Какви усложнения могат да настъпят, ако жлъчно-каменната болест остане нелекувана?
- Усложненията са сериозни и понякога животозастрашаващи: Остър холецистит – възпалена жлъчка, която може да се пръсне (перфорация) и да доведе до перитонит, състояние, при което в коремната кухина се изливат инфектирани материи. Това е животозастрашаващо състояние, водещо до неколкократни отворени операции с всички последващи усложнения и дълъг процес на възстановяване. Холедохолитиаза – камъкът тръгва от жлъчката към главния жлъчен канал и причинява жълтеница и инфекция. Остър панкреатит – камъкът блокира канала на панкреаса, което е изключително тежко и опасно състояние, понякога смъртоносно. Ензимите на панкреаса буквално „смилат“ жлезата. Хроничното дразнене от големи камъни водят до рак на жлъчния мехур. Затова казваме ясно: не отлагайте! Когато жлъчката „заговори", тя не спира. Планираната операция е безопасна, бърза и без усложнения. Спешната операция в криза е много по-рискова и с по-дълго възстановяване.
- Кои фактори увеличават риска от развитие на херния и може ли тя да бъде предотвратена?
- Рисковите фактори са наследствеността – ако родителите имат херния, рискът е по-висок, затлъстяването – увеличеното коремно налягане „разтяга" тъканите, хронична кашлица (например при пушачи или хронични белодробни болести), запек – постоянното напъване при ходене по голяма нужда е сериозно натоварване. Освен това тежкият физически труд и неправилното вдигане на тежести. Бременност и раждане – особено многократни. Херния не може да се предотврати напълно, но рискът може да се намали чрез поддържане на нормално тегло, лечение на хроничната кашлица, избягване на тежко вдигане или правилна техника, редовна физическа активност за укрепване на коремната мускулатура.
- Може ли хернията да се лекува без операция или хирургичното лечение е единственото ефективно решение?
- Отговорът е кратък и ясен – не. Хернията не се лекува без операция.
Понякога чувам за „колани за херния" или „упражнения". Коланът е само временна подпора, която не лекува, а само задържа хернията да не изпъква толкова. Това е симптоматична мярка, която вреди, защото създава фалшива сигурност а в същото време се образуват сраствания между коремните органи и коремната стена. Единственият метод за трайно излекуване е хирургичната корекция. Колкото по-рано се направи, толкова по-лесна е операцията и по-малък е рискът от заклещване. Заклещената херния е спешно състояние – червото се заклещва в дефекта, кръвообращението му спира и заклещената тъкан умира. Това изисква спешна операция с много по-високи рискове. Наскоро оперирахме с колегата д-р Кесов пациент, който от 30 години е носил хернията си и тя е променила огромен период от живота му. Сега, на 85 години, за първи път от повече от четвърт век, той отново живее нормално и комфортно след 4 дена в болницата. Цената си заслужава, нали?
- Какви съвети бихте дали на пациентите за по-бързо възстановяване след операция на жлъчка или херния?
- Първо, да спазват препоръките на хирурга след изписване. Това включва: физическа активност – лека разходка още от първия ден насърчава зарастването и предотвратява тромбози. Избягване на вдигането на тежко през първите 2-4 седмици (според вида операция). Балансирано хранене – след операция на жлъчка избягвайте много мазното първите седмици, но не трябва строга диета за цял живот. При херниите - просто се хранете балансирано няколко дни, с избягване на преяждане и храни, съдържащи голямо количество целулоза. Минималните разрези зарастват бързо, но трябва да се пазят чисти.
- Има ли разлика в честотата на жлъчно-каменната болест при мъжете и жените? На какво се дължи това?
- Да, жените са два до три пъти по-засегнати от жлъчно-каменна болест. Има класическо правило в медицината, наречено 4F: Female, Forty, Fertile, Fat (жена, на 40, раждала, с наднормено тегло). Това са основните рискови фактори. Причината е хормонална – eстрогенът увеличава холестерола в жлъчката и намалява нейната подвижност. Затова бременността, приемът на хормонални контрацептиви и менопаузата увеличават риска.
- Как възрастта влияе върху риска от развитие на жлъчно-каменна болест и има ли пациенти, при които заболяването протича по-нетипично?
- С възрастта рискът нараства. Над 60 години близо 20-25% от хората имат камъни в жлъчния мехур. При по-възрастните пациенти симптомите понякога са по-слабо изразени – защото усещането за болка е притъпено. Това прави диагностиката по-трудна и забавена. Често приемаме пациенти на 75-80 години с „тих" холецистит, открит на образно изследване. Затова при възрастни хора всяко неясно коремно неразположение трябва да се изследва задълбочено.
- Наблюдава ли се увеличаване на случаите на жлъчно-каменна болест сред по-младите хора и какви са причините за това?
- За съжаление да. Виждаме все повече млади хора, на 25-35 години, с камъни в жлъчния мехур. Причините са ясни: затлъстяването при младите нараства драматично, заседналият начин на живот, бързото хранене – богато на мазнини и бедно на фибри, бързите диети – рязкото отслабване също може да провокира камъни. Младите пациенти се възстановяват изключително бързо след лапароскопска операция. Виждали сме 28-годишни пациенти, които след 5 дни са обратно във фитнеса.
- Има ли разлики в симптомите или възстановяването след операция при по-възрастните пациенти в сравнение с по-младите?
- Да. При по-възрастните симптомите може да са по-атипични – по-слаба болка, но по-изразена умора, объркване. Възстановяването е по-бавно, особено ако има придружаващи заболявания. Рискът от усложнения е по-висок.
- Кои видове хернии са най-характерни за мъжете и кои – за жените?
- При мъжете водещи са ингвиналните хернии (в слабините) – над 90% от случаите. Това се дължи на анатомията – при мъжете ингвиналният канал е по-широк заради спускането на тестисите по време на развитието на плода. Понякога това не се случва по перфектния начин, но хирургията има лесно решение. При жените най-чести са пъпните и феморалните хернии. Жените рядко имат ингвинални хернии, но когато се появят, те често се заклещват бързо и създават сериозни усложнения.
- Как бременността и раждането влияят върху риска от развитие на коремна или пъпна херния при жените?
- Бременността е голямо предизвикателство за коремната стена. Растящото бебе създава огромно вътрешно налягане. При жени с по-слаба съединителна тъкан или при многоплодна бременност може да се появи диастаза (раздалечаване на правите коремни мускули) или пъпна херния. Често пъпната херния се появява през втората или третата бременност. След раждане тя не изчезва. Препоръчваме операция след приключване на кърменето.
.
- Има ли възрастови групи, при които херниите се срещат по-често, и какви са причините за това?
- Хернии могат да се появят на всяка възраст, но има два пика: Ранна детска възраст – вродени хернии (особено ингвинални) и над 50-60 години – придобити хернии заради отслабване на тъканите. При по-възрастните пациенти основната причина е дегенерация на колагена – тъканите стават по-слаби и губят еластичност. Добавете хронична кашлица, запек, простатни проблеми (при мъжете, които напъват постоянно коремната стена) – и рискът нараства драстично.
- Какви симптоми при децата могат да насочат родителите към вродена херния и кога е необходима операция?
- При новородени и малки деца ингвиналната херния е най-честата. Родителите я забелязват като меко подуване в слабината или подуване на тестиса (при момчета), което се появява при плач, кашлица или напъване и се прибира в покой. Ако херния се установи при дете, операцията винаги е задължителна, защото рискът от заклещване е много висок. За разлика от възрастните при децата не чакаме – оперираме планово, обикновено след 6-месечна възраст. Операцията е кратка, безопасна и децата се възстановяват невероятно бързо – обикновено са у дома още същия ден.
- При кои пациенти рискът от повторна поява на херния е най-висок – например при хора със затлъстяване, пушачи или активно спортуващи?
- Рецидивът (повторната херния) зависи от няколко фактора и на първо място е качеството на първата операция. Ако не е използвано платно или техниката не е била прецизна. В някои държави, като Германия и Австрия, използването на платно е задължителен и неотменим стандарт. Още преди 20 години техните осигурителни институти изчислиха, че тази техника снижава драстично болничния престой, временната нетрудоспособност и рецидивите и въведоха това „златно правило“. Затлъстяването създава постоянно напрежение върху оперираната зона. Пушенето влошава зарастването на тъканите. При активно спортуващи хора рискът не е по-висок, ако операцията е добре направена и са спазени сроковете за възстановяване. Дори препоръчваме на пациентите да се върнат към спорт след 6-8 седмици – здравата коремна мускулатура предпазва от нови хернии.
- При пациентите над 80 години има ли хранителен режим, който може да помогне за намаляване на риска от усложнения при херния и да подпомогне по-доброто възстановяване след операция?
- При възрастни пациенти храненето е критичен фактор. Недохранването е огромен проблем – слабите мускули и ниският протеинов прием влошават зарастването. Препоръчвам баланс: Високопротеинова диета – месо, риба, яйца, млечни продукти за изграждане на тъкани, фибри за избягване на запек, достатъчно течности. Препоръчваме пълнозърнести храни, зеленчуци, плодове – за регулиране на червата. Кисело мляко, кефир – пробиотици за добра чревна флора. Варено или печено месо, риба – лесни за смилане. Избягване на тежки мазнини, колбаси, бързи въглехидрати, газирани напитки.
- Кога ползите от операцията на херния при пациент над 80 години надвишават рисковете и как мултидисциплинарният подход помага за безопасното лечение на хора с множество придружаващи заболявания?
- Ползите надвишават рисковете, когато хернията е болезнена и влошава качеството на живот. Когато има риск от заклещване, което би наложило спешна операция с много висока смъртност. Мултидисциплинарният подход е основата на съвременната медицина. При нас нямаме „самотни войни". Всеки сложен случай се обсъжда колективно. Всеки специалист носи своята гледна точка. Кардиологът казва: „Сърцето понася", пулмологът: „Белите дробове са стабилни“, анестезиологът: „Мога да осигуря безопасна упойка“, хирургът: „Мога да направя операцията бързо и прецизно“. Когато всички са съгласни – операцията се извършва с доверие и сигурност. Когато рискът е прекалено висок – търсим алтернативи или консервативна терапия.
ТОВА Е ТОЙ:
Завършва Медицински университет – Плевен, през 1996 г.
През 2002 г. придобива специалност „Хирургия“ в Клиниката по коремна хирургия към Медицинска академия – София, ИСУЛ
В периода 2002 – 2005 г. работи в Отделението по хирургия на Четвърта МБАЛ – София
От 2005 до 2011 г. е част от екипа на Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология към Военномедицинска академия – София
През 2011 г. поема ръководството на отделение в Клиниката по коремна хирургия към ВМА, където остава до 2025 г.
В момента е началник на Отделението по хирургия в УМБАЛ „Сердикамед“ в София
Специалист е в миниинвазивната хирургия, като сред професионалните му интереси са лапароскопските операции при хернии, заболявания на жлъчката, стомаха и дебелото черво
Член е на Българския лекарски съюз, Българското хирургическо дружество, Българската асоциация на гастроентеролози, хирурзи и онколози и Международната асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози.
Людмил Христов
