Д-р Яница Милкова Димитрова-Костадинова е медицински онколог от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Света Марина“ – гр. Варна. От 2020 г. работи в Клиника по медицинска онкология и е асистент към Катедра по oнкология на Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ - Варна. От 2023 г. е и докторант към катедрата. Придобива специалност „Медицинска онкология“ през 2025 г. Научните й интереси са в областта на лечението на карцином на гърда, карцином на бял дроб и малигнен меланом.
- Д-р Димитрова, ракът на гърдата остава най-често срещаното онкологично заболяване сред жените у нас. От каква възраст е важно да започнем редовни профилактични прегледи и колко често да ги правим?
Препоръките за профилактика на рака на гърдата зависят от възрастта на пациентката, наличието на рискови фактори или фамилната обремененост. Те включва преглед и образно изследване на гърди. Добре е мануалната профилактика да започне максимално рано, като тя може да се извършва лесно и в домашни условия. Жените до 50-годишна възраст подлежат на клиничен преглед и ехография веднъж годишно, а тези между 40 и 50 години - и на мамографско изследване веднъж на всеки две години. Във възрастовата категория между 50 и 69 години, а според някои ръководства и до 74 години, се препоръчва извършването на ежегодна мамография, при необходимост съчетана и с ехография. Важно е да се отбележи, че при жени с наличие на близки родственици с карцином на гърда проследяването с образен метод следва да започне поне 5 години преди възрастта на изява на заболяването в семейството.
- Често чуваме, че ранното откриване спасява животи – но какво всъщност означава „ранно откриване“? Има ли симптоми, по които една жена може сама да се усети навреме?
Анатомичното разположение на гърдата прави възможно да се забележат и най-малките изменения в нейната структурата, размери, граници и кожа. Всяка промяна във формата или контура на гърдите, усещане за необичайна болезненост, поява на уплътнен или твърд участък, подутина или хлътналост, деформации по типа на „портокалова кожа“, асиметрия в областта на ареолата или секреция от зърната следва да не бъде неглижирана и бъде уточнена чрез клиничен преглед и образно изследване.
Ранното откриване на рака повишава шансовете за пълно оздравяване
- Кои жени са по-застрашени? Наследствеността ли е най-големият рисков фактор или начинът ни на живот има по-голяма тежест?
Съществуват множество рискови фактори за развитие на карцинома на гърда. Сред тях са възраст над 65 години, анатомични особености на гърдите, употреба на хормонални препарати, късна менопауза и затлъстяване. Наличието на фамилна обремененост увеличава значително риска за поява на новообразувание на гърдата, но както при всяко друго злокачествено заболяване, така и при рака на гърдата съвкупността от генетичните фактори и особеностите в начина на живот са в основата на многоетапния процес на канцерогенеза.
- Жените с гръдни импланти често се притесняват, че изследванията може да са по-трудни. Как се извършва профилактиката при тях и има ли особености, за които трябва да знаят?
Макар да изисква малко по-специализиран подход при провеждане на диагностичното изследване,
наличието на импланти не е нито пречка, нито извинение за отлагане на прегледа.
Пациентките с гръдни импланти подлежат на всички стандартни методи за образна диагностика на гърди, като понякога се налага и комбиниране на няколко подхода. В тези случаи мамографията се извършва с определени модификации като провеждане на няколко допълнителни изображения с оглед максимално обхващане на жлезистата тъкан на гърдата. От особена важност е специалистът, който провежда изследването, да е уведомен за наличието на импланти, да му бъде представена медицинска документация, свързана с процедурата и да има опит в работата с пациентки с импланти. Както при ехографията, така и при мамографията, правилната техника на изследване носи минимален риск за повреда на импланта.
- При какви промени в гърдите е добре да не отлагаме и веднага да потърсим специалист? И кой е правилният лекар, към когото да се обърнем първо?
Ракът на гърдата е заболяване, което в ранните етапи на развитието си протича безсимптомно. Пациентките най-често се „самодиагностицират“, като при случаен или целенасочен преглед на гърдите те могат усетят наличие на подутина или уплътнение както в гърдата, така и в аксилата (подмишницата). В тези случаи е удачно дамите да се консултират със своя общопрактикуващ лекар с оглед да бъдат насочени за провеждане на образно изследване при специалист по образна диагностика, както и да насрочат преглед с гръден хирург.
- В ерата на технологиите - мамография, ехография, ЯМР – кое е „златният стандарт“ за ранно откриване днес? И има ли случаи, в които само едно от тези изследвания не е достатъчно?
Всеки от споменатите образни методи има своето място както при профилактиката, така и в диагностичния алгоритъм при карцинома на гърдата. Много често водещи фактори при избора на модалност са анатомичната структура на гърдата и индивидуалните характеристики на пациентката. Ехографията е водещ метод за изследване както при жени до 40 години, така и при тези с висока рентгенова плътност на гърдите, независимо от възрастта. Въпреки това „златен стандарт“ за скрининг и диагностика остава мамографията. Това е рентгеново изследване с ниско лъчево натоварване, което може да установи наличие на злокачествено заболяване, базирано на определени образни характеристики. При потвърдени такива може да се проведе и ядрено-магнитен резонанс (МРТ), който да даде по-детайлна информация за размера и разположението на тумора, както и за потенциално засягане на лимфни възли в областта на аксилата (подмишницата). Това изследване може да подпомогне и по-нататъшното взимане на решения, свързани с лечението. Други образни методи като компютърна томография (КТ) и позитронно-емисионна томография с компютърна томография (ПЕТ/КТ) са от полза за определяне на разпространението на заболяването.
- Много жени признават, че избягват профилактиката – от страх, срам или липса на време. Вие, като лекар, какво бихте им казали, за да ги убедите, че прегледът не бива да се отлага?
За много хора това изглеждат сериозни пречки. В тези случаи се опитваме да обясним на пациентите, че грижата за себе си не е лукс, а отговорност.
Важно е профилактиката да се възприема като инвестиция, а не като бреме.
Отделеното време за преглед днес може да спести много повече време, притеснения, болка и средства в бъдеще.
- Каква е реалната разлика в лечението и шансовете за пълно оздравяване, когато ракът се открие навреме? Можем ли да кажем, че при ранна диагностика болестта вече не е присъда?
Въпреки общоприетото мнение, че една онкологична диагноза е равносилна на присъда, живеем във време на революции, които правят лечението на много злокачествени заболявания, включително и карцинома на гърдата, възможно. В сравнение с други видове рак, за които все още няма толкова лесно достъпни скринингови изследвания, при тази локализация профилактичните прегледи дават възможност заболяването да бъде открито навреме, което значително подобрява прогнозата на пациентите. Лечението се базира на т.нар. мултимодален подход, който обединява хирургия, лъчелечение и медикаментозна терапия. Поведението при всеки пациент е индивидуализирано и се обсъжда на мултидисциплинарен туморен борд. Терапевтичната стратегия не е еднаква за всички и се определя от множество фактори, сред които са стадият на заболяването, патологичните и молекулярните характеристики на тумора, възрастта на пациента, общото му състояние, придружаващи болести и т.н.
- Какви са най-новите терапии и подходи при рак на гърдата? Доколко българските пациентки имат достъп до съвременните методи на лечение?
Както вече подчертах, лечението на карцинома на гърдата не включва само един подход и зависи пряко от стадия и от молекулярния вид на тумора. Терапевтичните иновации включват не само нови медикаменти, но и промяна в последователността на терапевтичните модалности, приложение на органосъхраняващи оперативни техники и лъчелечение, целящи максимална редукция на постпроцедурните усложнения и оптимално запазване на качеството на живот на пациентите. Химиотерапията е метод на системно лечение при тумори с по-големи размери или такива, които са разпространени в регионалните лимфни възли, като по този начин могат да подпомогнат последваща органосъхраняваща оперативна интервенция. Следоперативната хормонална терапия при хормонално чувствителни тумори е задължителна част от терапевтичния подход. Според последните препоръки на международните ръководства за лечение на карцином на гърда при пациенти с по-висок стадий, отговарящи на критериите за повишен риск от рецидив, освен хормонална се препоръчва и прилагането на т.нар. прицелна (таргетна) терапия, която в зависимост от вида на тумора може да бъде в инжекционна или таблетна форма. При пациенти с тройнонегативен рак на гърда в последните години се прилага лечение с комбинирана химио- и имунотерапия. В България ръководствата за терапевтично поведение се актуализират спрямо международните стандарти и тези методи за лечение са налични и достъпни.
- Освен медицинската страна, колко важна е емоционалната подкрепа за пациентките? Къде могат да намерят надеждна информация и спокойствие сред морето от противоречиви съвети онлайн?
Психоемоционалната подкрепа е важна част от мултидисциплинарната грижа за онкологичните пациенти, която за съжаление в България не е толкова широко застъпена. Много от новодиагностицираните не разполагат с достъп до адекватна информация и търсят съвети онлайн, където в днешно време е изключително лесно да се натъкнат на противоречива и невярна информация. Сигурен източник на сведения са големите и утвърдени национални и международни организации, посветени на конкретното заболяване. Пациентските организации също разполагат с брошури, уебсайтове и горещи линии, които предоставят проверена и структурирана информация, написана на достъпен език. По мое мнение обаче най-точният отговор на всеки въпрос би дал медицинския специалист – хирург, медицински онколог, лъчетерапевт, патолог или образен диагностик. Изключително важно за пациентите с онкологични заболявания е те да имат доверие в лекуващия си екип. От една страна това помага за справяне с психологическото натоварване, свързано с болестта, намалява стреса и тревожността и засилва мотивацията за лечение. От друга страна това са хората, които могат да дадат най-сигурна и актуална информация, свързана с болестта, лечението и прогнозата. Винаги се обръщайте първо към тях.
