- Д-р Пандова, какво е значението на психиатричната и психологическата подкрепа при пациенти, диагностицирани с рак на гърдата?
- Огромно! Толкова голямо, че обуславя ограничаването на отделно направление в медицината, обозначавано като “психоонкология”. Тя представлява интердисциплинарно поле, което работи с психологичните и социалните аспекти на рака за пациентите, за техните близки и за професиите, ангажирани в обгрижването им, каквито са медицинските специалисти. Изследва връзката между рак и психично здраве, като се фокусира върху емоционалните реакции, стратегиите за справяне и влиянието на рака върху качеството на живот, както и начинът, по който психологични и поведенчески фактори могат да влияят върху заболяването.
Науката показва, че психичното здраве оказва ефект върху биологията на заболяването. В този план през последните години редица мащабни изследвания потвърждават, че психологическите интервенции подобряват придържането към терапията и така опосредствано - преживяемостта, както и качеството на живот. Това я прави основен стълб на онкологичната грижа.
- Как диагнозата рак променя живота на една жена?
- Ракът на млечната жлеза в частност е най-често срещаното онкологично заболяване сред жените в света. Съвременната медицина вече не гледа на него само като на физическо предизвикателство, а като на медико-психологичен феномен, който засяга тялото, психиката и идентичността. Диагнозата „рак“ променя начина, по който жената възприема себе си, своето тяло, ролята си в семейството и отношенията с околните. Тук психиатрията играе ключова роля. Тя не се намесва само при тежки психични заболявания, а участва в оценката, превенцията и лечението на емоционални, когнитивни и поведенчески реакции, които влияят върху лечебния процес.
- Каква е ролята на психиатрията?
- Нейната роля е много по-мащабна и излиза извън рамките на чисто психологичната, емоционална подкрепа при преживяване на тежък стресор. Тежестта на диагнозата и потенциалните последици от нея са толкова огромни и всеобхватни, че водят до отключване на реални психиатрични разстройства, свързани с допълнителни сериозни рискове както в общочовешки план, така и по отношение на здравословното състояние на пациента и лечението на онкологичното заболяване. То от своя страна също може да доведе и води до психиатрични последици, налагащи лечение. И не на последно място психиатричните пациенти също боледуват от онкологични заболявания. Доказано е, че във всички тези случаи ранната психиатрична оценка и интервенция подобрява прогнозата.
- С какви емоционални състояния най-често се сблъскват жените след диагнозата?
-Тук следва да се прави разграничение между „емоционална реакция“ в нормалпсихологичния смисъл на израза и като проявление на нововъзникнало пряко свързано с диагнозата разстройство/обострено налично предходно такова с емоционални проявления.
Емоционалната реакция на всеки човек, преживяващ каквото и да е тежко стресиращо, често хронично, нерядко свързано с непоносима болка и/или инвалидизация и потенциално животозастрашаващо събитие, може да включва тежък дистрес, ужас, неверие в истинността на случващото се, отричане, отчаяние, страх, обезсърченост, “парализиране” на способността да мислиш, “сковаване” на чувствата, емоционална празнота, загуба на чувство за смисъл и т.н. В контекста на рак на млечна жлеза данните от проучвания сочат, че между 15% и 54% от пациентките преживяват състояние на дистрес, причинено или от самото заболяване, или от лечението му под формата на соматични и психологични аспекти като болка, умора, чувство на страх, безнадеждност, отчаяние. Върху преживяването за обреченост могат да влияят ред психосоциални фактори като възраст при заболяването, респ. изпълнени до момента житейски (“женски”) роли, темперамент, кръг от подкрепящи близки или самотност и т.н. Всички изброени са разбираеми в контекста на перспективите за бъдещето и с тях следва да се работи с методите на психологията и психотерапията, тъй като както посочих по-горе, те могат да влияят на лечението и така индиректно на изхода от болестта.
- Какво се случва след първоначалния шок?
- В крайна сметка нерядко, дори да няма възможност за такава след първоначалния шок, някои от пациентките се мобилизират и пристъпват към по-продуктивни поведения. Понякога обаче, независимо от това дали е оказана структурирана психологична подкрепа, настъпват емоционални реакции, които са по-дълбоки, продължителни и всеобхватни и променят цялостното усещане за себе си, света и мястото в него по болестен начин в психиатричния смисъл на думата, т.е. развиват се психиатрични разстройства. Те са болестни единици и изискват непременно и възможно най-скорошно пристъпване към активно медикаментозно лечение. Данните от проучванията всъщност показват, че диагнозата рак на гърдата е свързана със значително по-висока вероятност от разгръщане на психиатрично разстройство и според някои изследвания тя достига до 55% под формата на депресия, тревожни разстройства (паническо, генерализирано тревожно, соматизационно, има данни дори за ПТСР) и разстройства на адаптацията. Засегнатите от психиатрично разстройство пациентки пък не само преживяват ужаса на психиатричното страдание, но често в допълнение към него трябва да се справят и с нарушени адаптивни възможности и понижени стратегии за справяне, затруднена способност да взимат медицински решения, нарушена преценка на действителността или дори загуба на усещането за смисъл в живота си и планове или опити за отнемането му. Като следствие на изброеното придържането към лечението се влошава, симптомния товар (и/или стадият на болестта) нараства, качеството на живот се влошава, което в крайна сметка е в състояние тежко да влоши прогнозата. Доказано е, че депресията и безнадеждността са свързани с по-ниска продължителност на живота и по-лоши терапевтични резултати!
- Какъв е подходът на психиатъра към пациент с онкологично заболяване – как се изгражда доверие и терапевтична връзка?
- Терапевтична връзка и доверие са универсално условие в медицината за постигане на терапевтичен успех. Същото важи за психиатъра при боравенето с пациент с какъвто и да е проблем или диагноза. Подходът към пациент с онкологично заболяване не е по-различен от този към всеки друг пациент и включва уважително отношение, зачитане на личността, внимателно и търпеливо изслушване, демонстриране на съпричастност, разбираеми разяснения на спорни и неясни въпроси и др. Разлика в подхода се открива по-скоро в свързаните с наличието на онкологичното заболяване повече или по-малко специфични рискови фактори, изброените по-горе отчаяние, тревога, отричане на действителността на заболяването, деморализация и т.н.
Това, което ги прави “рискови”, е опасността от индуциране на непридържане към лечението, неглижиране на състоянието и нужните мерки за диагностициране или овладяване, посегателство (или мисли или планове за такова) върху собствения живот, неразумни или прибързани решения, свързани с имущество и активи, поради скъсената перспектива, което впоследствие да се окаже грешно (напр. даряване на всички недвижими собствености при научаване на новината поради отчаянието, без да се изчака окончателна оценка на състоянието и прогноза, а впоследствие да се окаже, че повлияването от терапията е добро и прогнозата - не фатална) и др.
В тази връзка е наложително при прегледа да се изследват целенасочено възприятието на пациента за смисъла на живота, духовността и отношението към смъртта, да се търсят се признаци на деморализация (загуба на надежда и цел), виждания и планове за бъдещето, за уреждане на наследства, завещания, продажба или дарения на собственост. Разпитва се за минали суицидни опити, настоящи размисли за такива. Получените отговори се оценяват в съвкупност с наличните демографски и психосоциални фактори, като се взима под влияние и минала психиатрична анамнеза.
- Какви терапевтични методи се използват най-често – психотерапия, медикаменти или комбинация от двете?
- Психотерапия и медикаменти не са взаимоизключващи се подходи. В някои случаи тогава, когато състоянието на пациента не достига границата на разстройство и не е свързано с тежка декомпенсация, психотерапията може да е достатъчна като терапевтична модалност. В други, например при наличие на психоза (най-общо казано нарушено възприемане и оценка на реалността - виждане/чуване на несъществуващи неща, дълбока нерезколебима убеденост в неверни, нереални идеи) в рамките на онкологичното заболяване тя няма никакво място, поне докато медикаментозно лечение не помогне на пациента да се върне към обективната действителност. В трети случай двата подхода се допълват и подсилват действието един на друг или пък всеки е насочен към решаването на съответни проблеми (психологически срещу психиатричен), съществуващи едновременно при един и същ пациент. Медикаментите често са абсолютна необходимост. За съжаление данните от литературата твърдят, че огромен процент от пациентите са лишени от възможността да се лекуват ефективно, като не им се предписват необходими психиатрични медикаменти, което, както обсъдихме по-рано, е свързано с увеличаване на страданието за пациента и влошаване на прогнозата.
- В кои случаи е необходима фармакологична подкрепа?
- Фармакологичната терапия е не подкрепа, а основен принцип на лечение, който често спасява животи. Тя е абсолютна необходимост в случаите, които касаят наличие на психично разстройство, било то и такова, провокирано пряко от онкологичното заболяване. Следва да се прави разграничение между психологична реакция на стрес (поставянето на онкологична диагноза) и психично разстройство, възникнало вследствие на такъв. Най-общо тя може да бъде обобщена в следното: всяко психично разстройство включва комплекс от симптоми (това, че някой се чувства тъжен, не е равносилно на “депресия”, необходимо е едновременно с чувството на тъга да са налице определен брой други симптоми). Тези симптоми трябва са с определена интензивност и да са налични през по-голямата част от продължителността деня всеки или почти всеки ден за определен период от време (различен за различните диагнози в психиатрията); наличието на тези симптоми трябва е свързано с промяна във функционирането (пациентът не може да изпълнява една или повече от характерните за възрастта и културата му типични роли, напр. родител, съпруга, служител, ученик и т.н.). Не на последно място, отново, от значение са рисковите фактори – самоувреждащо поведение в какъвто и да е смисъл. Ако прегледът при психиатър установи наличие на активно (или дори неактивно в момента) разстройство, то следва да се предложи активно медикаментозно лечение. Естеството на проблема определя конкретния тип психиатричен медикамент, който ще бъде използван – антидепресант, анксиолитик, антипсихотик и т.н.
Това е тя:
Лекар психиатър с повече от 12 години клинична практика. Работи с пациенти, страдащи от различни психични разстройства, с изключение на зависимости
Професионалните й интереси са насочени основно към афективните разстройства – депресия, биполярно афективно разстройство, тревожност и свързани състояния.
Д-р Пандова е част от екипа на Медицински център по сърдечносъдови заболявания в София и на УМХАЛНП „Свети Наум“ София.
Милена Димитрова
