- Д-р Пукалски, на семинар в края на септември представихте своята гледна точка по проблема с демографията на лекарите в страната. Как от вашата гледна точка може да се реализира стратегията на Министерството на здравеопазването за мотивирането на млади специалисти да работят и в отдалечени райони?
- Това наистина е комплексен въпрос. Стратегията на министерството е добре концептуализирана, но е много теоретична. Това, което ме притеснява, е, че всяка една мярка, за която може да се сетим, сама по себе си води до някакви други възникнали проблеми и усложнения. Едно финансово стимулиране може да доведе до злоупотреби. Може да се стигне и до своеобразно наддаване от определени структури в системата на здравеопазването за привличането на конкретни кадри. Проблемът винаги е по-комплексен от това, което изглежда на пръв поглед. Това, което мисля, че е движение в правилната посока, е използването на възможността за кариерно развитие и специализации като съществен стимул за младите колеги. Това ще е особено ценно най-вече за привличането на кадри във високодефицитни, а не просто в дефицитни специалности. Другото, което може да се направи, е да се облекчи болничната помощ за сметка на извънболничната. По мое мнение като човек, работещ основно в болница, смятам, че много от нещата, с които се занимаваме, може съвсем спокойно да бъдат иззети от нашата ежедневна работа и да бъдат поети или от центровете за извънболнична медицинска помощ (ЦИМП) или от самите лични лекари.
- Трябва ли да бъдат премахнати ограниченията, които съществуват относно специализациите?
- Това, което казвам, е по-скоро в посока улеснение и оптимизации на самия процес. Освен това, като казвам специализации, не визирам само тези, които са част от процеса по придобиването на професионална квалификация. Става въпрос за това да се осигурят възможности за допълнително обучение в страната по различни програми. Нещо, което сериозно ни куца в момента. От това, което имам като наблюдение за Западна Европа, там изискването един лекар да посети определен брой курсове не само е допустимо, а е задължителна част от обучението. Има такива, които са задължителни извън основното или базовото образование по време на специализацията. Там лекарите трябва да посетят определено количество курсове, за да е сигурно, че този човек има необходимата квалификация, а след това може да продължи да се развива. Това се разисква от много време и през Българския лекарски съюз с тези точки за допълнително и продължително медицинско обучение и квалификация.
- А доколко ще са полезни мотивиращите фактори като осигуряване на работа за съпрузите на лекари и места в яслите и детските градини за техните деца?
- Това абсолютно не е без значение. В крайна сметка си говорим за привличане на млади кадри, а когато става дума за млади кадри, е ясно, че това са хора, които или наскоро за създали семейство, или им предстои да го направят. Това е много съществен стимул. На фона на това, което много колеги са преживели в София и други големи градове, аз съм убеден, че мярката с осигурено място в детска градина близо до работното място ще привлече огромно количество хора. Проблемът е, че основните дефицити на кадри са извън големите градове, където места в детските градини по принцип има. Диспропорцията между областните центрове и градовете и населените места извън периметъра е фрапантна.
- Защо според вас здравеопазването е в риск, каквото бе и заглавието на доклада ви? Тази диспропорция ли е и причината все по-често да говорим и за телемедицина?
- Говорим за телемедицина, защото, когато няма алтернатива, всяка една алтернатива е добра. Аз самият иначе имам известни резерви към телемедицината. Тя си има мястото в здравеопазването, но в никакъв случай не бих я препоръчал като основен метод за диагностика и лечение. Диспропорцията е много съществена. Мерките, за които говорихме, са приети в големите градове, но в по-малките населени места действително имат голям проблем, защото там и материалната база, и възможностите за обучение и квалификация са малки. Камо ли, ако трябва да говорим за академично развитие. Там липсват добрият финансов стимул и сигурността на работното място. Всеки ден чуваме за някое отделение в провинцията, което ще бъде затворено или е пред затваряне, няма сестри, няма други кадри.
- При тази демография в страната ни като цяло няма как такива лечебни заведения да се издържат от броя на пациентите, които лекуват, нали?
- Тук вече идва същественият проблем с финансирането и мениджмънта. Аз обаче не се смятам за финансист или мениджър. Поне в моите очи рядко може един лекар да е добър финансист или обратното. Затова според мен разковничето трябва да дойде от обща група експерти, която да намери златната среда и оптималното решение за нашите условия.
- Какви са вашите предложения в тази посока?
- Някои са заимствани, други са си мои. Говорим за усилия в търсенето на решения, както от държавата на централно ниво, така и в самите региони. Трябва да е пакет от мерки, който да е насочен към първичната помощ, към социалния елемент, към работния елемент, към инфраструктурата... Необходим е холистичен, цялостен подход към цялата патология в здравеопазването.
- Ако ви върна към вашето работно ежедневие, намаля ли натискът върху детските травматолози и ортопеди с края на лятото и началото на учебната година?
- При нас действително най-натоварено е в хубавото време през пролетните месеци и лятото. Разбира се, и сега с началото на учебната година може да говорим не за пик, а за едно плато на инцидентите и травмите. Може би има едно снижаване през зимния период. Тогава имаме повече тежки травми покрай зимните спортове, но общият брой травматични случаи е по-малък.
- Кои са най-честите травми при децата?
- Класиката в жанра, ако мога така да се изразя, при тях си остават фрактурите в долната част на предмишницата, около китката. Разбира се, фрактурите са всякакви. Когато сме в пик, те са ежедневие – предмишница, китка, рамо, долни крайници... При долните крайници обикновено се говори за високоенергийни трамви. Това лято имаме изключително много травми след пътнотранспортни произшествия. Особено сериозен става проблемът с тротинетките. От няколко години този проблем набира сила. Бих казал, че той започна още преди пандемията с COVID, но ситуацията малко се тушира около локдауна. След това обаче той се изостря с пълна сила. Мога да кажа, че травмите от такива инциденти са съпоставими с тези, при които децата са пътници при катастрофи с автомобили. В някои случаи дори има по-тежки и лоши наранявания, защото, когато пътуват в автомобили, те по някакъв начин за защитени, докато при падането с тротинетка защитата е на практика нулева, а скоростта, която развиват, е висока. Много често се качват и без каски. Мога да кажа, че новото законодателство, което наскоро прокараха в това отношение, е нещо хубаво и се надявам да има ефект. Остава да видим доколко ще се спазват нормативно наложените изисквания и доколко ще се контролира това нещо, за да не останат текстовете в закона само пожелателни.
- Как се издържа на ритъма в „Пирогов“?
- Свикнали сме. Вътрешна шега между нас е, че да си „пироговец“ е диагноза и наистина е призвание. Общо взето, хората, които сме там, смея да твърдя, че сме с доста устойчива психика. Има я и една известна доза липса на инстинкт за самосъхранение при нас. Раздаваме се ежедневно и даваме от собственото си здраве, за да дадем на пациентите.
- Стресът на работното място при лекарите е изключително голям, имате ли наблюдение колко години средно издържат колегите ви в най-голямата болница за спешна помощ?
- Действително е индивидуално, но практиката показва, че подобно на други големи травматични центрове в Европа има една кохорта от колеги, които идват, трупат опит и придобиват умения, а след това напускат и отиват да работят при собствени условия. Има и друга кохорта на такива, които остават дали заради желание, дали от мазохизъм или заради възможност за академично развитие. Защото случаите, които идват постоянно в „Пирогов“, няма как да се видят в една по-малка болница.
- Кои са последните предизвикателства от медицинска гледна точка, с които сте се сблъсквали напоследък?
- Това, което ми прави впечатление, е свалянето на възрастта при някои специфични видове фрактури. Говорим за счупвания на места, които са типични по-скоро за възрастните. Определено все по-често и по-често ги наблюдаваме такива в детския скелет. Тук говорим за т. нар. ужасяващи счупвания, които засягат и ставата и са свързани с раздробяване... В момента много мисъл тече и се правят сериозни проучвания, за да се опитаме да разберем какви са причините за това нещо. Дали те се крият в храненето, дали в двигателния режим, дали в акселерацията (б.р. - преждевременното развитие в човешкия организъм) или в хормоналния статус. Самите ние не сме сигурни защо е така, но наистина виждаме все по-често и все по-тежки счупвания при децата.
- Как се процедира при лечението им?
- При тях няма как да се спазват не миниинвазивните принципи на лечение, които са характерни за детската възраст, и трябва да включим механизмите на лечение, които се прилагат при възрастните.
- Има ли рекордьори сред вашите пациенти, с които се виждате наистина често?
- Ако си говорим за лошите рекорди, винаги има такива. Става въпрос за пациенти с много счупвания, с липса на сътрудничество от тяхна страна в процеса на лечение... При колегите, които се занимават с възрастни, има и рекордьори по отношение на възрастта, на която пациентите идват при тях. Голямо впечатление ми прави, когато има пациент, който е над 100-годишна възраст и постъпва при нас за смяна на става или някакъв друг вид хирургична намеса. Хубавото е, че, общо взето, добрият краен резултат е почти задължителен.
- А колко напредна технологията, която използвате във вашата област?
- О-о-о, страшно много. В това отношение и склонността към оперативно лечение, и техниките за хирургични намеси са претърпели доста голямо развитие. Аз виждам съществени промени от момента, в който започнах работа като специализант. А пък даже не мога да си представя какво е сравнението с времето, когато аз съм бил дете, и това, което се прави в момента. Медицината е постоянно развиваща се област и това ще продължи да е така.
- Колко бързо стигат до обикновените българи най-новите достижения?
- Между откриването на нещо и свободното му прилагане винаги има една пауза. Това важи за цяла Европа, не само за България. Ако си мислите, че нещо, което е достъпно в Германия, е достъпно навсякъде там, допускате груба грешка. Съвсем не е така. Като цяло ние се движим малко назад за тези технологии, които действително са гребенът на вълната. Бих казал, че в това отношение изоставаме между 5 и 10 години, което обаче е изключително кратък период, когато става въпрос за медицински стандарти. Само от концептуализирането до позволяването на един имплант да излезе на пазара обикновено периодът е между 10 и 25 години. Така че 10 години за усвояването на една нова не технология, което е свързано не само с придобиването на техника, но и с обучения в чужбина как се работи с нея, не са дълъг период от медицинска гледна точка.
- А по отношение уменията на лекарите тук и в Германия, да речем, как стои въпросът?
- Бих казал, че 98,5% тук умеем всичко, което правят и там.
ТОВА Е ТОЙ:
Завършва Медицински университет – София, през 2011 г.
От 2012 г. е част от екипа на Отделението по детска ортопедия и травматология на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, а от 2015 г. е асистент към същото отделение
През 2019 г. придобива образователна и научна степен „доктор“ след защита на дисертационен труд на тема „Лечение на острата фрактура – луксация на Монтеджия в детска възраст“
Професионалните му интереси включват фрактури и травми на опорно-двигателния апарат при деца, лакътни увреди, политравматични пациенти, гръбначни изкривявания, ходилни проблеми при деца и подрастващи, ултразвукова диагностика на тазобедрената става при новородени
Д-р Пукалски провежда лекции на студенти и спешни медици, както и взима участие в редица български и чуждестранни форуми. Има преминати редица курсове и специализации в страната и чужбина – Швейцария, Великобритания, Турция и др.
Носител на наградата на Българския лекарски съюз (БЛС) Млад лекар на годината – 2019 г.
Д-р Явор Пукалски е заместник-председател на „Секция по детска ортопедия и травматология“ към Българската ортопедична и травматологична асоциация (БОТА).
Людмил Христов
