- Проф. Арабаджиев, забелязва ли се зачестяване на онкологичните заболявания?
- Определено има световна тенденция към увеличаване броя на онкологичните заболявания. Тя не е неочаквана предвид неблагоприятните фактори на околната среда, рисково поведение и вредни навици на обществото, както и застаряването на населението и ниската физическа активност и наднормено тегло. Това е и усещането на обществото, което се затвърждава, защото всеки човек има близък или самият той е с онкологично заболяване. Ако цитирам някои хора, ракът се превръща в епидемия. Възходящата статистика на онкологичните заболявания отчасти може да се обясни и с нарастване на познанието за рака. Преди десетилетия едно заболяване не е било категоризирано като онкологично и поради това не е попадало в статистиката, но с нарасналите диагностични възможности в медицината сега то се категоризира като онкологично – например язвената болест на стомаха, която симптоматично може да прикрие един карцином на същия орган, не е била така добре обследвана и съответно пациентът не е знаел, че има подлежащо онкологично заболяване. Апаратурата в медицината също се подобри и стана по-достъпна. Ако преди 30-40 години в цялата държава имаше не повече от 5-6 компютърни томографа, то в момента техният брой е многократно по-голям. Административните промени, свързани с диагностичните клинични пътеки, също спомагат за прецизното и навременно установяване на различните видове рак. В момента всеки един пациент, който се диагностицира с онкологично заболяване във всяка една болница, се представя и обсъжда в онкологична комисия, съставена от онколог, лъчетерапевт, патолог, хирург, рентгенолог – т.е. всички специалности, ангажирани с онколечението му. Без такава комисия клиниката не може да реализира своята клинична пътека. Това е много стриктно правило. При липса на национален раков регистър онкологичната комисия е един работещ механизъм и добре разработена концепция за навременното докладване на дневна база на национално ниво на всеки новопоявил се онкологичен случай. От друга страна, благодарение на новите противотуморни лекарства, на модерните технологии и иновациите в онкологията, пациентите с рак вече живеят дълго. Някои от тях живеят десетилетия по подобие на други хронични болести като диабет, сърдечна недостатъчност. В момента акцентът на Европейската комисия е по отношение на затлъстяването. Оказва се, че европейците затлъстяват. При хората с високо наднормено тегло се увеличават рисковите фактори за поява на онкологични заболявания. При жените наднорменото тегло се свързва с рак на маточното тяло, карцином на гърдата и ред други.
- Кои са най-често срещаните онкологични заболявания?
- Карциномът на белия дроб, на дебелото черво, на гърдата, простатният карцином. Рак на гърдата е най-често срещан при жените, карцином на простата е най-често срещан при мъжете. Карциномът на белия дроб и на дебелото черво се срещат и при двата пола. Неблагоприятна тенденция е, че има подмладяване при онкологичните заболявания. Най-тревожна е ситуацията при карцинома на дебелото черво. Ако преди 20-30 години това е било заболяване, което е характерно за 60-70-годишни хора, сега има немалко случаи на пациенти, които са по-млади - на възраст 30-40 години. Това налага отново да поставим въпроса за скрининга на най-често срещаните онкозаболявания, сред които е и дебелочревния карцином. През добре организираните скринингови програми, които да обхванат населението на възраст 40-70 години, ще може да се оптимизира ранното и навременно откриване на раковите заболявания.
- Като общество започваме ли да си правим по-честа профилактика или по-скоро занемаряваме проблема и тръгваме да го решаваме, когато е твърде късно?
- Здравната култура на населението, особено в столицата и големите градове, значително се е повишила по отношение на онкологичните заболявания. Хората знаят какви са основните симптоми на типовете заболявания – кървене при карцином на дебелото черво, кървавите храчки при карцином на белия дроб, туморните маси в гърдите при карцином на гърдата. Така че много рано търсят медицинска помощ. Преди 30-40 г. пациентите не обръщаха внимание на тези симптоми и отиваха късно на лекар. Увеличи се познанието на лекарите и най-вече на личните лекари, които взимат предвид риска от едно онкологично заболяване. А не рак на белия дроб да е лекуван като пневмония 6-7 месеца, а накрая, когато вече е с метастази – мозъчни и костни, някой да разбере, че става дума за рак. Важна роля имат колегите, общопрактикуващи лекари, в доболничната помощ. Повечето лични лекари са добре обучени и насочват пациентите за ранна диагностика. Но дотук се изчерпва оптимизмът ми. Защото, за съжаление, както е казал народът: „Проблемът на давещия се е в ръцете на самия давещ се“, а не трябва да е така. Продължава да няма национална онкологична доктрина, говоря за практически нереализирания Национален противораков план, където всички проблеми като профилактика, ранна диагностика, скринингови програми, иновативно лечение и осигуряване на доброто качество на живот на тези пациенти да са ясно разписани и аргументирани. Тук има нужда да получим солидна подкрепа на правителство, Народно събрание, здравна комисия. Защото обикновеният гражданин знае за рака, говори адекватно за него, лекарите са готови и лекуват по модерен начин рака. Но има липсващо звено, което да сложи в национална рамка всички тези усилия и да се институционализират и координират всички дейности, заложени в плана.
- Трябва ли да има центрове за палиативни грижи?
- Палиативните грижи са във фокуса на противораковия план в България и Европа. Не може без тях на този етап. Защото онкологичното заболяване винаги достига до необходимостта от палиативни грижи. Не трябва да ги разглеждаме като дейност, която да бъде избутана в дъното на приоритетите и интересите на болниците, да е свързана с тежък песимизъм, с голямо натоварване на персонала и ниско финансиране от държавата. Трябва да има такъв широк дебат за палиативните грижи по подобие например на този, който в момента върви за специализиращите лекари, а преди няколко седмици такъв имаше и за хосписите. Трябва да се осигури персонал – лекари, медицински сестри, рехабилитатори, които да работят в тези звена за палиативни грижи, защото те не се свеждат само до обезболяване, което също понастоящем е проблем, но до много по-комплексна грижи за осигуряване на добро качество на живот в крайния етап на едно онкологично заболяване. И като споменахме обезболяване, дори този привидно лесен лечебен подход към днешна дата също е свързан с доста затруднения. Има недостиг на разнообразни форми и дози на опиоидни аналгетици, на много малко места в страната те се изписват на онкологичните пациенти, а припомням факта, че всеки дипломиран лекар у нас може да изписва опиоидни аналгетици при условията на стриктен контрол и според съответното законодателство. Предвид многократно нарасналия брой на пациенти с рак, както в началото на разговора ни стана дума, обезпечаването на нуждите на пациентите от обезболяване е непосилна задача за онколозите и имаме нужда от по-широка подкрепа от колегите ни в тази посока. Това отваря и по-голямата тема – за експертните центрове по онкология. Според Европейската комисия, към която аз работя като експерт, най-добрите грижи и най-добрите резултати пациентите получават в специализирани онкологични центрове. В това число – в палиативни. А към момента специализираните центрове нерядко пренасочват пациенти към други лечебни заведения за едно или друго лечение, което не желаят да провеждат там. Имаме необходимата апаратура и лекарства, вярвам, че специалността стана желана и от новозавършващите лекари – просто трябва да се въведе един европейски модел на онкологични грижи, които поставят акцент и върху качеството на живот на пациентите с рак, в това число и палиативните грижи.
- Работите в болница „Токуда“, част от групата болници на Аджибадем Сити Клиник, която е частна. Какво е предимството за пациентите там?
- Диагностиката и лечението на онкологичните заболявания е приоритет на болницата, в която работя и смея да твърдя, че Клиниката по медицинска онкология, която ръководя, прилага най-съвременно и адекватно лечение и грижа за пациентите с рак. Макар и частна болница, ние ползваме държавно финансиране по отношение на достъпа на лекарства. В този смисъл, макар и в частна болница, пациентите не заплащат за грижи и лекарства. От друга страна, в частната болница предвид специфичния мениджмънт пациентите получават едно по-комплексно и по-персонализирано отношение, отколкото в останалите лечебни онкологични звена. За съжаление, пациентите, особено тези, които се налага да пътуват, за да се лекуват при нас, изпитват затруднения и в този смисъл би било добре, ако имаха възможност да провеждат лечението си по-близо до дома си. Мисля, че решението на този проблем пак се крие в анализа на заболеваемостта от рак в страната и правилната организация на грижите, както са разписани в Националния план за борба с рака.
- Има ли достатъчно финансиране в българското здравеопазване, време ли е за вдигане на здравните вноски?
- Говоря като клиницист, аз нямам административни и други функции, които да ме правят експерт по тази чисто финансова тема. Нашите пациенти получават всички лекарства, които и пациентите в чужбина биха получили. Поне в нашата болница, а може би и в останалите по онкология в страната, нямаме проблем с чакане за доставка на лекарствата, както и с тяхното навременно финансиране от държавата. В България има отлична политика за разглеждане и одобряване на нови лекарствени продукти. Много добре работи Националният съвет за цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, които ежегодно разглежда и дава разрешение за новите лекарства. Но бюджетът за противотуморните лекарства е изключително голям и нараства всяка година, защото новите лекарства идват с много високи цени. Много е вероятно да не излезе сметката така, както е заложена в началото на годината и това да доведе до стрес в системата. Допреди 20 г. имаше десетина болници по онкология, лекарствата също бяха евтини. Сега има поне 4-5 пъти повече болници, всички те изписват лекарства, като и терапиите станаха доста скъпи. Това обаче е световна тенденция, не е само в България и неслучайно по света вече се заговори и за т.нар. „финансова токсичност“ на онколекарствата по типа на характерната им лекарствена токсичност. Тук отново акцентирам върху липсата на Национален раков регистър. Докато не знаем ежеминутно колко пациенти има в държавата с онкологични заболявания, ние няма да можем да направим точната сметка. Такъв Национален раков регистър трябва да е държавен приоритет. Търпим критики от ЕК всеки път за липсата на регистър.
- Нараства ли доверието на хората в успешното лечение на рака у нас?
- Бих казал - да. Все повече пациенти идват в клиниките, в кабинетите и ни показват документи и консултации, проведени в чужбина, които са еднакви с предложеното им в България лечение. Гражданите ни разбират, че почти всичко, което им се предлага зад граница, им се предлага и в България. Има и особености, става въпрос за държави извън ЕС, където има лекарства и подходи, които са по-различни. В САЩ по друг начин се одобряват новите лекарства, в ЕС този процес е по-бавен, по-консервативен, но без това да носи риск от забавяне или неприлагане на адекватна терапия. Препоръките за лечение тук са като тези в Европа. И стоим много добре като обезпечаване. Много повече пациенти остават да се лекуват тук, а не отиват в чужбина. Всичко това се дължи и на възстановеното доверие в българските лекари и в частност на онколозите.
- Какви са новостите в имунолечението на онкологичните заболявания?
- Имунологията тотално промени подхода за лечение на онкологичните заболявания. За щастие промени към по-добро и прогнозата за пациентите. Благодарение на имунотерапията животът на много пациенти се увеличава. Говорим за меланом, за карцином на белия дроб, за карцином на пикочен мехур и други. Не само удължената преживяемост е знак за ползите от имунотерапията. Съвременната имунотерапия е на път да промени парадигмата на онколечението, която доскоро позиционираше операцията преди всички останали лечебни методи при пациентите с рак. Последните научни данни от клинични изпитвания показват примери за приложението при пациенти, които могат да бъдат оперирани, но това ще бъде голяма, сложна и инвалидизираща операция. Уместен пример в тази посока е карцином на белия дроб например – имаме данни, че в определени случаи предоперативното приложение на имунотерапия ще подобри терена за операция и тя ще бъде частично премахване на част от органа вместо на целия бял дроб, в случай че лекарственото лечение не предшества операцията. Подобна е ситуацията при определени видове рак на гърдата, където може да се спаси цялата гърда и да се премахне само тази част, където е туморът, ако пациентката е получавала предоперативно имунолечение. Дори в още по-оптимични сценарии има пациенти, при които туморът напълно изчезва при приложение на имунотерапия, преди да бъдат подложени на операция. Чуват се и доста, макар и провокативни за днешната медицина мнения, че в бъдеще хирургията може да е бъде напълно избегната, тъй като лекарственото лечение на рака ще е толкова успешно, че туморът ще изчезне и ще отпадне необходимостта от операция. И все пак живеем в съвремието и трябва ясно да подчертаем, че сме далеч от този етап. Тук искам да изтъкна ролята на противотуморните ваксини. Реално те дори не са бъдеще, те са настояще от много време - това е ваксината срещу човешкия папилома вирус (ЧПВ или на англ. език - HPV). Ваксината, поставена в ранна юношеска възраст - 9-13 години, при момичета и момчета предпазва срещу онкогенните щамове на човешкия папилома вирус, причина за рак на маточната шийка при жените и още няколко вида рак и при двата пола в по-късна възраст. Но въпреки очакванията на обществото и при наличие на тези предпазващи лекарствени продукти, пак сме разделени в ползата им и употребата им. Не го разбирам това. Ние обсъждаме научни факти, базирани на десетилетия научни изпитвания. Все едно човек да пита как 60-тонен самолет лети във въздуха, а 60-килограмов човек не може. Това е наука - законите на физиката и авиацията никой не ги подлага на съмнение, дори и при данни за самолетни инциденти. Вярвам, че очарованието на имунотерапията тепърва предстои. Представете си, че има скрининг, който прави мониторинг на кръвта, изследва наличие на ракови частици и дава сигнал, който да наложи приложение на имунотерапия. И тези ракови частици изчезват. Това е фантастика за момента, но нима някой да е предполагал, че след откриването им антибиотиците мигновено ще излекуват тежки бактериални инфекции, които преди това са носели смърт сред милиони хора.
- Как бихте коментирали отношението и думите на Тошко Йорданов към младите лекари?
- Четох за това изказване в медиите, не съм присъствал лично в зала и не мога да знам дали е целенасочено или е извадено извън контекста. От това, което четох, в това изказване се обсъждаха финансовите очаквания на младите лекари, но за мен то трябва да се анализира в по широк план - за дефицита на уважението и адекватната оценка на обществото към лекарската професия. Защото лекари, медицински сестри, лаборанти и други здравни професионалисти в други държави получават високо ниво на уважение, а оттам - и финансово измерение на това уважение. Тук разговорът бе за пари, но мисля, че еволюира до обществен дебат за уважението на един политик към лекарското съсловие. Този процес ще бъде по-бавен и тук роля имат и самите лекари. Ние трябва да убедим обществото, че лекарите сме загрижени и съпричастни към хората, които по една или друга причина имат нарушено здраве, както и че сме готови да им помогнем всеки път, когато имат нужда от нас. Само така ще получим това уважение, което имат колегите ни в другите развити държави по света, а това ще аргументира и по-доброто ни заплащане и по-адекватното ни социално позициониране.
ТОВА Е ТОЙ:
Професор д-р Желязко Арабаджиев е един от водещите онколози в България.
Началник на Клиника по онкология в болница Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ТОКУДА в София.
Председател е на Българското научно дружество по имуноонкология.
Владимир Симеонов
