- Д-р Стойнов, на 19 май е Денят за борба с възпалителните чревни заболявания, кои са тези болести, как се проявяват и как се лекуват?
- Групата на възпалителните чревни заболявания (ВЧЗ) най-основно обхваща две болести – улцерозен или наричан още язвен колит и болест на Крон. Може да ги определим като автоимунни или имунно-медиирани, което е общо взето сходно. Имунната система на човека разпознава дебелото черво като чуждо, все едно е трансплантирано и започва да го атакува. За първи път улцерозният колит е описан от Уилкс в Лондон през 1859 година. Честотата на тези заболявания за щастие не е екстремно висока, а в различните региони на света разпространението им е различно. То варира от 100 до 500 души на 100 000 население. Обикновено в индустриализираните и развити държави, сред които спада и България, честотата е по-висока в сравнение със страни от Азия и Африка. В България няма точен регистър за заболяванията и до някаква степен се ориентираме по протоколите за лечение, които се подават към здравната каса. Това не е съвсем точно, но у нас около 300 човека на 100 000 души страдат от тия болести. При болестта на Крон имаме с една идея по-лоша прогноза в сравнение с улцерозния колит, защото при нея възпалението на червото може да обхване части от целия храносмилателен тракт – от устата до ануса, и обхваща цялата стена на червото, докато при язвения колит само лигавицата на червото е засегната.
- На какво се дължи по-високата честота на тези болести в развитите държави и с какви симптоми се проявяват те?
- Причината и за двете заболявания не е на сто процента изяснена до момента, но всички теории са, че има голяма доза наследственост. Хората, които отключват едното от двете заболявания, имат определен генетичен дефект и при определени условия заболяването се проявява. Този тригер или „спусък“, който отключва заболяването, може да е простуда, грип, храна, стрес... Реално в развитите държави се консумират повече храни, които не са съвсем природосъобразни, третирани са с пестициди, прекалява се с меса на скара и това е една от причините за по-голямата честота на заболяванията. Това, че може да си позволяваме повече неща, а не разчитаме само на това, което сме си произвели, може да се окаже проблем. По отношение на диетата е важно да се избягват опакованите храни, фабричните чипсове, дюнери, сосове, люто... Но моите наблюдения и това, което съм чел в литературата, е, че най-силно влияние оказва стресът от ежедневието. Повечето пациенти, още като влязат в кабинетите и се разговорим, си личи, че са по-чувствителни и нервната им устойчивост не е висока, по-притеснителни са, по-бледи и по-смутителни. Видял съм го с очите си при 90% от хората и смятам, че това е по-същественото.
- Има ли връзка между язвения колит и язвите, от които повече хора се оплакват?
- Няма нищо общо между едното и другото. Язвите, които имате предвид, обхващат или стомаха, или дванадесетопръстника, докато язвеният колит само дебелото черво. При язвената болест от 80-те години е установена причината. Най-често става въпрос за бактериална инфекция с хеликобактер пилори, която се лекува с антибиотици и може да се излекува напълно. Язвата се калцира. Докато при улцерозния колит се изисква доживотно лечение.
- Какво е лечението или по-скоро терапията, която трябва да се поддържа?
- Процедира се като при другите хронични заболявания. Както при хората с нарушения в артериалното налягане спирането на приема на лекарствата или неточната доза водят до отклонения, така и при тези заболявания трябва да се приемат редовно предписаните медикаменти. Смея да твърдя, че приемът на лекарствата не много рядко самоволно се спира, защото заболяването е най-типично за активната възраст между 25 и 40 години, а младите хора сме склонни на своеволия. Никой не обича да пие хапчета всеки ден. Иначе терапията е изцяло с медикаменти. Те са четири основни групи. В зависимост от тежестта на заболяването при неговото установяване лекарят преценява с какво да се стартира и с какво да се продължи. Едните лекарства са за поддържащо лечение, а други като кортикостероидите потискат имунитета и действат противовъзпалително. Те са за индуциране на ремисия - за прекъсване на симптомите и заздравяване на лигавицата. Обикновено се използват за 2-3 месеца и след това пациентите остават на препарат, който да поддържа тази ремисия.
- Кога може да се говори за профилактика по отношение на ВЧЗ?
- След като е открито заболяването и пациентът се лекува, идва моментът на профилактиката. Колкото и добре да се чувства човек и колкото и добри да са показателите на изследванията му, трябва през определени периоди по преценка на лекаря да се правят прегледи. Аз препоръчвам на хора в пълна ремисия веднъж на 2-3 години да си правят ендоскопии – колоноскопия и гастроскопия, в зависимост дали е Крон или язвен колит. От гледна точка на това, че силно възпалената в миналото лигавица, преди да е настъпила тази ремисия, има клетки, които са увредени, променени и могат да се появят полипи или да малигнизират до туморен процес.
- Полипите по-често ли се срещат и как се процедира спрямо тях?
- Категорично се срещат по-често от язвения колит и болестта на Крон. При тях лекарят, който ги установи и има съответната апаратура, трябва да ги премахне на момента. Естествено, че има полипи с много големи размери, което създава затруднения, но и те се махат, докато трае упойката. Обикновено гастроентеролозите с опит още по време на самото изследване до голяма степен сме убедени дали се касае за злокачествен процес, за рак на дебелото черво или все още полипът е доброкачествен. Съвременните ендоскопски кули имат специални светлинни режими, които отграничават злокачествени тъкани.
- С какви симптоми идват при вас, когато установявате полип, и кога безсимптомно е хубаво човек да се прегледа?
- Благодаря за въпроса! Изключително много се говори за това в световен мащаб. Аз общо взето имам 12 години трудов стаж и през последните 6-7 години не пропускам големи европейски конгреси. Най-големият в нашата специалност е Европейската седмица по гастроентерология. Тази година ще е в Берлин през октомври. Новостите от тези конгреси са свързани с това, че възрастта за профилактика се намалява. Причината е все по-голямото зачестяване на тези заболявания. Препоръките вече са прегледите да започват от 45-годишна, а не от 50-годишна възраст за хора, които нямат обремененост със злокачествени болести на стомаха и дебелото черво в рода. Веднъж на всеки 5 години без оплаквания трябва да се правят ендоскопски изследвания. А симптомните пациенти ги преценяваме в кабинетите. Има т.нар. червени флагове. Това са симптоми като кървене от ануса при изхождане, загуба на тегло, нисък хемоглобин, повръщания за стомашните запушвания от полипи или тумори... Те алармират, че много срочно трябва да се направят тези изследвания, защото рискът за пациентите е съществен. Като цяло обаче полипите не дават симптоми и затова е нужно да има профилактика.
- Какво представляват тези изследвания, от които и доста мъже се притесняват?
- Изследванията са нещо рутинно за нас, гастроентеролозите. Смея да уверя пациентите, че в 90% от болниците в България те се провеждат с кратка венозна упойка, която е изключително лека и няма нищо общо с анестезията по време на операция. От добре обучен специалист, в зависимост и от анатомията на пациента, но едно изследване на стомаха продължава около 5 минути, а на дебелото черво около 10 минути. Така че за 15 минути пациентът заспива и се събужда чак като вече всичко е приключило. По-неприятният момент според мен е предният ден, когато за подготовка на дебелото черво трябва цял ден да се гладува и да се пият очистителни разтвори.
- В болница или в домашни условия се прави тази подготовка?
- Допустимо е да бъде и при домашни условия. Смея да говоря конкретно за себе си. Пациенти, които са под 50-годишна възраст и без придружаващи хронични заболявания, за да не се травмират от болничния престой и да им е по-удобно вкъщи да си ползват тяхната тоалетна, препоръчвам да си направят подготовката у дома. Тогава приемът в болницата е в деня на изследването. Чисто технически и медицински погледнато, ако изследванията са нормални – няма язва, язвен колит или големи полипи, няма причина да го задържам в болница. В България, както и в други държави обаче, работим с клинични пътеки, които остойностяват нашия труд пред болничното заведение. Всички гастроентерологични клинични пътеки са за 4 дни. Може да го освободим по-рано, но трябва да го изпишем преждевременно по амбулаторна процедура, при което 20% от стойността на пътеката не се изплаща.
- Има ли алтернативно на гастроскопията изследване, с което може да се установи наличието на полипи?
- Ако имаше друг начин, по който да се установяват такива по-начални заболявания, нашата специалност нямаше да съществува. На никого не са му приятни подготовката и болничният престой. В гастроинтестиналния тракт всички коремни органи за кухи - хранопровод, стомах, черва. Не може да бъде детайлна диагноза нито с ехограф, нито със скенер. До някаква степен с ядрено-магнитен резонанс може, обаче трябва самата клиника, където е апаратурата, да има софтуер за ядрено-магнитна резонансна ентерография. При нея само червата изпъкват на преден план. Тук до голяма степен може да се добие представа и ако нещо се установи, пак трябва да се направи гастро- или колоноскопия, за да се вземат биопсии. За едно единствено изследване може да кажем, че се доближава на 99% до ендоскопските. Това е капсулната ентероскопия. При нея се пие едно хапче, което прави видеозапис на целия храносмилателен тракт, пациентът го изхожда и след това експерти гледат записа и търсят лезиите. При него единият недостатък е отново това, че ако се намери нещо, трябва да се влезе и да се биопсира, а другият е, че изследването е изключително скъпо, поне по моите стандарти. Цената е от порядъка на 2000 лева.
- При жените на какво може да обърнем внимание?
- Общо взето при тях е същото. Възрастта от 45 години нататък, когато хората трябва да си обърнат внимание и да правят някаква профилактика, е без значение от пола. Но статистически при жените по-рядко откриваме полипи. Това е така, защото те по-рядко консумират алкохол и меса на скара.
- А за кои други храни трябва да внимаваме?
- Интересно е, че най-голяма честота на рака на стомаха има в Япония. Доказано е, че това е свързано с консервираната опушена риба, която там ядат в големи количества почти ежедневно. Сушита и други техни традиционни ястия също допринасят. В тази връзка гастроентерологията в Япония е може би една от най-развитите в света. Те си имат строги консенсуси. При тях например гастроскопията се провежда за над 12 минути и да се гледа стомахът сантиметър по сантиметър със синята светлина. Изисква се оцветяване с различни багрила, за да може дори най-ранният злокачествен процес, който да кажем е около 5 милиметра, да бъде доказан и отстранен неоперативно. Има такива методи, при които много по-дълбоко влиза гастроентерологът, прави се тунел под тумора и се обелва. Това е известно като ендоскопска субмукозна дисекция. Като цяло напредъкът в медицината носи успехи при тези заболявания. В последните 10 години има пробив не само при нашите заболявания на храносмилателния тракт и на черния дроб. Напредъкът засяга и злокачествените образувания на гърда и бял дроб... Много болести, които до преди това, за съжаление, са били смъртна присъда, сега в напреднал стадий се потискат и се лекуват успешно.
- Какви са най-честите оплаквания, с които ви търсят?
- Най-честите оплаквания са киселини и подуване на корема, които до голяма степен пак са свързани с начина на хранене. От моята практика установявам, че много от пациентите с такива оплаквания са положителни на хеликобактер пилори и медицинското обяснение за това е, че бактерията повишава киселинността в стомаха, тази киселина попада от стомаха в тънките черва, където pH-то трябва да е по-алкално и образува много газове. Хората, които с години са се чудили какво да правят и какво да ядат, в един момент, след доказване и излекуване на тези бактерии се чувстват доста по-комфортно. Аз мисля, че здравната ни система е добре организирана и с най-честите състояния и оплаквания могат да се справят и личните лекари. Говорим за преходни състояния. Както не всеки път, когато ни боли главата, трябва да ходим на невролог, така и не при всеки стомашен проблем стигаме до гастроентеролог. Допустимо е човек да си вземе нещо безобидно, което се продава без лекарско предписание от аптеките, да опита така и да спазва диета, намалявайки киселото, лютото и пърженото... Да се консултира с личния лекар и ако до седмица не се подобрява, да потърси специалист.
- В предварителния ни разговор споменахте, че сте имали лекция пред бременни, какво може да отбележите за тях?
- При бременните има две групи симптоми. Едната е от горния храносмилателен тракт. Това са повръщането в началото на бременността и по-късно тежестта след ядене и обострянето на киселините заради хормоните. Другата група е забавеният пасаж – запекът. И двете състояния се дължат на повишеното вътрешно-коремно налягане по време на бременността и притискането на червата, стомаха. Хормоните също оказват влияние. В този период не може да се прилагат всички медикаменти. Колегите гинеколози познават тази патология и голямата част от бременните не стигат до нас. Има случаи, които по-скоро са насочени към чернодробните заболявания, когато категорично пациентите ги пращат към нас. По време на бременността при тези групи пациенти се наблюдава рязко повишение на чернодробните ензими. Това може да се дължи не само на нещо мимолетно, но и на някое по-сериозно заболяване като преклампсия, неустановен към момента хроничен вирусен хепатит B или С. При човек, преболедувал грип на крак или ковид, пак може да се регистрира епизод, когато АСАТ и АЛАТ се завишават. Не при бременни, но имаме случаи в практиката, когато на човек, който започва да му расте коремната обиколка, да му се надува и втвърдява корема, идва на гастроентеролог и установяваме чернодробна цироза, която при по-детайлни изследвания се оказва, че е с вирусна причина, каквито са хроничните хепатити. Зависи колко е агресивен вирусът, но поне 10 години той е работил и е увреждал черния дроб, пациентът не се е профилактирал и не си е правил годишните прегледи при личния лекар, които биха му дали насоки какви мерки да вземе. Затова горещо препоръчвам да не се пропускат профилактичните прегледи. Те неслучайно са стандарт в медицината. Личните лекари, които са задължени по здравна каса да пускат след определена възраст изследвания, доста често, като видят високи чернодробни ензими, дават някакъв препарат с бял трън или с каквото работят и са видели добри резултати и невинаги насочват към специалист. Освен това невинаги успяват да проследят пациента, което не е съвсем коректно. Но втори път, като се яви човекът с лоши изследвания, винаги го пращат на специалист. Нашето самосъзнание и добрата грижа за здравето изисква веднъж годишно да се правят профилактики. Пада възрастта на заболеваемостта, но за щастие медицината до някаква степен изпреварва в развитието си и смъртността в световен мащаб не се покачва.
- Вие самият кога и как се насочихте към медицината и към тази специалност конкретно?
- Учех в езикова гимназия и може би някъде към 10-и клас се появи идеята и се оформи план, който да следвам. Основният мотив бе, че това е хуманна професия, с която мога да съм полезен на хората. Първоначално се бях насочил към ортопедията, но ми се стори доста груба като специалност. Гастроентерологията винаги е било нещо, което съм учил с разбиране и съм усвоявал с лекота. Освен това мой близък роднина бе диагностициран с рак на дебелото черво и това също ме тласна към тази специалност.
ТОВА Е ТОЙ:
* Завършва Медицинския факултет на Тракийския университет-Стара Загора през 2013 г.
* Придобива специалност „Гастроентерология и диететика“ през 2018 г.
* Има опит и интереси в сферата на възпалителните чревни заболявания (улцерозен колит и болест на Крон), диагностика и лечение на чернодробна цироза, чернодробни и дебелочревни тумори
* Към момента е началник на Отделение по гастроентерология в МБАЛ "Св. Иван Рилски"-Пловдив
Людмил Христов
