ЗДРАВЕ с Телеграф: Специалистът по гастроентерология доц. д-р Мариета Симонова: Затлъстелият черен дроб често протича без симптоми

- Доц. Симонова, какво представлява затлъстелият черен дроб?

- Медицинският термин за затлъстял черен дроб е стеатоза. Стеатозата на черния дроб е състояние с прекомерно натрупване на мазнини (триглицериди) в чернодробните клетки. Стеатоза се установява при 25-30% от хората в общата популация и е една най-честите диагнози в гастроентерологията. Зад този термин се крие едно заболяване, което може да се предизвика от различни етиологични фактори и има разнообразен клиничен ход от безсимптомно протичане до развитие на чернодробна цироза и чернодробен рак.

- Какви са основните причини за развитие на стеатоза?

- Най-честата причина за развитието на стеатоза това е асоциираната с метаболитна дисфункция стеатозна чернодробна болест. Това означава, че стеатозата се развива при наличие поне един от петте кардио-метаболитни фактори а именно: захарен диабет тип 2 или преддиабетно състояние с инсулинова резистентност, затлъстяване или наднормено тегло, повишени серумни липиди и/или артериална хипертония и при липсваща употреба на алкохол над 20 g/дневно за жените и над 30 g/дневно за мъжете и липса на друга етиологична причина. Старото наименование на това състояние беше неалкохолна чернодробна болест. Стеатоза се установява при 70% от хората с диабет тип 2 и при 65-85% от хората със затлъстяване.
Друга честа причина за развитие на стеатоза е употребата на алкохол. Стеатозата е първата най-честа проява на прекомерна алкохолна употреба.

- Кои са ранните симптоми на затлъстелия черен дроб? Може ли това състояние да остане незабелязано дълго време?

- Чернодробната стеатоза най-често протича асимптоматично, т.е. без симптоми. Пациентите нямат оплаквания и затова много често се установява случайно, поради повишени стойности на чернодробните ензими при рутинни изследвания или при извършване на образно изследване на коремни органи - ехография на коремни органи, компютърна томография или ЯМР по някакъв друг повод.
Много рядко пациентите имат оплаквания от неопределена тежест в дясното подребрие. Симптомите се появяват при развитие на напреднало чернодробно заболяване – чернодробна цироза.

- Как се диагностицира затлъстелият черен дроб?

- Ехографията на коремни органи е методът на избор за поставяне на диагнозата, тъй като визуализира повишеното натрупване на мазнини в черния дроб. При стеатоза чернодробният паренхим е с повишена ехогенност, т.е. „по-светъл“, отколкото нормално. Компютърната томография (КАТ) и магнитно-резонансната томография (МРТ) също визуализират повишеното натрупване на мазнини в черния дроб, но са скъпи изследвания и не се използват като първоначален диагностичен метод. Разновидност на ехографията е т.нар. еластография, която позволява да се установи степента на фиброза в черния дроб. Степента на фиброза е изключително важен прогностичен фактор и отговаря на степента на чернодробна увреда, получила се във времето. Друга възможност, която дава ехографското изследване (т.нар. вибрационна транзиентна еластография), е определяне на степента на натрупване на мазнини в черния дроб. Този показател е важен при проследяването, така дава възможност да се оцени ефектът на терапията.
МРТ еластография и измерване количеството на мазнини са също възможни, но практически рядко използвани.

- Има ли специфични маркери в кръвните тестове, които насочват към това заболяване?

- Специфични маркери в кръвта, които да насочват към наличие на стеатоза, няма. Но има редица маркери, които се повишават при стеатоза или предполагат наличието на стеатоза. Чернодробните показатели (АЛАТ, АСАТ, ГГТП, АФ) са често пъти повишени в различна степен и корелират с хистологичнта активност на заболяването. Тъй като стеатозата се установява най-често при пациенти, при които има наличие и на други кардио-метаболитнии фактори, то в кръвта често се установява и повишена кръвна захар или повишени холестерол и триглицериди и съответните им субкласове.

- Какви са дългосрочните рискове за здравето при пациентите със затлъстял черен дроб?

- Стеатозата има изключително вариабилен ход на протичане. При т.нар. изолирана стеатоза става въпрос за състояние, при което в черния дроб са натрупани повече мазнини, но не се развива чернодробна увреда, не се развива възпаление и няма прогресия към чернодробна цироза и/или рак на черния дроб, т.е. това е едно доброкачествено състояние. При друга част от хората със стеатоза обаче прекомерното натрупване на мазнини води до увреда на чернодробни клетки, до развитие на възпалителен процес, до поява и прогресия на фиброза и всичко това води до развитие на чернодробна цироза с всичките й усложнения, както и до развитието на рак на черния дроб. Много важно е да се установи как ще протече заболяването при дадения пациент.
Прогресираща чернодробна болест се установява при 12-14% от хората в общата популация, при 30-40% от хората със захарен диабет тип 2 и при 20-40% от хората със затлъстяване. Ето защо насоченият скриниг за стеатоза при пациентите със захарен диабет и затлъстяване е изключително важен, за да може да се отдиференцират именно тези прогресиращи към цироза случаи.

- Какво е лечението на стеатозата? Може ли черният дроб да бъде пречистен?

- Лечението на стеатозата е елиминиране на причината, която я предизвиква. Терминът „пречистване“ в терапевтичен аспект ще означава намаляване на количеството мазнини в черния дроб, намаляване и/или спиране на чернодробното възпаление и намаляване и/или спиране на процеса на фиброзиране. Това са процеси, които обективно могат да се докажат с лабораторни и неинвазивни методи.
Когато стеатозната болест е асоциирана с налична метаболитна дисфункция, тогава трябва да се коригира и/или отстрани съответният рисков фактор. В случаите на съпътстващи захарен диабет тип 2, артериална хипертония, дислипидемия лечение се провежда на съпътстващото заболяване с утвърдените за съответното заболяване медикаменти. Добрият контрол на съответното заболяване подобрява и състоянието на черния дроб. При затлъстяване редукция на телесното тегло е ключов фактор за лечение на стеатозата. Проучванията много конкретно посочват и конкретните резултати, които могат да бъдат постигнати: при намаляване на телесното тегло с 5% от изходното се намалява количеството на мазнини в черния дроб, при редукция на теглото между 7-10% от изходното се намалява и възпалението на черния дроб и при редукция на 10% от изходното се повлиява и фиброзата в черния дроб. Намаляването на телесното тегло безспорно е изключително важно и контрол и на други съпътстващи заболявания (захарен диабет тип 2, артериална хипертония, исхемична сърдечна болест). Начините за редукция на телесното тегло са различни и всички методи, които постигат намаляването на телесното тегло, са ефективни и за намаляване на количеството мазнини в черния дроб. Промяна в начина на живот и хранене, повишена физическа активност са важни компоненти за намаляване на телесното тегло и за задържане на постигнатият резултат.
Така наречената Средиземноморска диета, която се препоръчва за корекция на кардио-метаболитните заболявания, е доказано ефективна и за лечение на стеатозата. Увеличаващи мастното натоварване на черния дроб са различните типове подсладени напитки и свръхпреработените храни, съдържащи много захари, наситени мастни киселини и сол.
Прекомерната употреба на алкохол също е фактор, който засилва стеатозата и спирането на алкохолната консумация е препоръчително. При хората с алкохол-индуцирана стеатоза без други рискови фактори спирането на алкохолната консумация е задължително и може да доведе до пълно излекуване при налична изолирана стеатоза. Алкохолът сам по себе си повишава риска за рак на черния дроб при хора със стеатозна болест със или без цироза.

- Има ли някакви иновации в лечението на стеатозата?

- При най-често срещаната форма на стеатоза – асоциирана с метаболитна дисфункция, през март тази година беше одобрен медикамент за лечение при пациенти с чернодробно възпаление и сигнификантана фиброза. Това е първият регистриран медикамент, който намалява не само количеството на натрупаните мастни вещества в черния дроб, спира възпалението, но и намалява степента на фиброза. Едно много обещаващо лечение за пациенти, при които въпреки проведеното лечение и корекция на метаболитните фактори се отчита прогресия на чернодробното възпаление и повишен риск за развитие на цироза.

- Ако трябва да дадете в заключение няколко кратки препоръки във връзка със затлъстелия черен дроб, какви ще бъдат те?

- При всеки човек, при когото е установен поне един метаболитен рисков фактор, трябва да бъдат изследвани поне веднъж годишно чернодробните ензими и той да бъде насочен за консултация с гастроентеролог във всеки случай, когато се установят повишени стойности. Препоръчително е извършването и на поне едно ултразвуково изследване на коремните органи, което да отхвърли или да докаже наличието на чернодробна стеатоза. Последващото лечение и/или проследяване ще се определи въз основа на тези първоначални находки.
Задължителни са периодичните изследвания на чернодробни ензими при пациенти с известна вредна употреба на алкохол, а повишените им стойности винаги налагат последваща консултация с гастроентеролог, който да оцени чернодробната увреда и да определи последващото лечение според степента на увреда.

Това е тя:

Доц. д-р Мариета Симонова, д.м., е специалист по гастроентерология и вътрешни болести с над 20 години трудов стаж

През последните три години практикува в Австрия в Катедрата по вътрешни болести и гастроентерология, Klinikum Klagenfurt am Wörtersee (третата по големина болница в Австрия), а преди това за период от 20 години в Клиниката по гастроентерология на ВМА, София

От октомври 2024 г е началник на Клиниката по гастроентерология на Медицински институт на МВР, София. Консултира във FemiClinic и в МЦ “Майчин дом”

Доц. Симонова е сред водещите специалисти по чернодробни заболявания в страната.

Милена Димитрова