- Проф. Димитрова, каква е причината за появата на диабет при бременните?
- Захарният диабет е метаболитно заболяване, при което се наблюдава повишаване на кръвната захар като резултат от нарушена инсулинова секреция или действие на инсулина в периферните тъкани, а в някои случаи са нарушени и двете заедно. Гестационният диабет се характеризира с нарушение на въглехидратния метаболизъм, което се диагностицира по време на бременност и не отговоря на критериите за диабет извън бременността.
- Винаги ли бременните трябва да се изследват за гестационен диабет?
- Има две политики за скрининг на гестационен диабет, едната е т.нар. универсален скрининг – изследване на всяка бременна жена за захарен диабет. Вторият подход е т.нар. селективен скрининг – изследват се за гестационен диабет само високорискови пациентки. Рисковите фактори са висок индекс на телесна маса – наднормено тегло и затлъстяване на бременната, предишно раждане на плод с тегло над 4000 грама или с аномалии, предшестваща бременност с гестационен диабет, фамилна обремененост (майка, баща, баба, дядо) със захарен диабет независимо от типа му, риск е и наличието на глюкоза в урината; предшестваща бременност с инсулинова резистентност, каквато имат много от жените с наднормено тегло и затлъстяване. Обикновено техните ендокринолози изобщо не препоръчват да бъде направено изследване с обременяване. А нерядко по време самата бременност и при здравите жени се развива вид инсулинова резистентност, а при тези, които вече я имат, е твърде вероятно да се развие в гестационен диабет.
- А каква е причината за инсулиновата резистентност?
- Причината е нечувствителност на периферните тъкани към инсулина, който се произвежда в нормално количество. През бременността по дефиниция е характерно повишаването на периферната инсулинова резистентност.
- Кой е най-високият рисков фактор за гестационен захарен диабет?
- На първо място е наднорменото тегло, следва фамилната обремененост, наличие на инсулиновата резистентност и предшестващ гестационен диабет. Според проучване на наши колеги ендокринолози с участници 500 жени честотата на гестационен диабет е 14,4%, като това изследване не описва подробности какви са били изследваните жените. Ние в „Майчин дом“ направихме много добро съвместно изследване заедно с колеги от болница „Шейново“, в което включихме 446 жени. Половината от тях бяха с нормален индекс на телесната маса (ИТМ), другата половина с висок ИТМ. Сумарната честота на гестационен диабет при тези с нормален ИТМ беше под 8% честота, докато с тези с висок ИТМ достигаха 39%. ИТМ със стойности между 25% и 29% се счита за висок, а с над 30% е затлъстяване. Ако пък жените биват изследвани в зависимост от тяхната фамилна анамнеза, се оказва, че тогава, когато няма такава, гестационният диабет се среща при 15% от изследваните. А сред тези с фамилна анамнеза честотата е 39%. С това проучване доказваме, че високият индекс на телесна маса и фамилната обремененост са два много мощни рискови фактора за развитие на гестационен диабет. Затова препоръката е задължително да се изследват всички бременни с висок индекс на телесна маса и с фамилна обремененост за наличие на гестационен диабет.
Финалните резултати от това изследване ще представим на XXI световен конгрес по фетална медицина в Лисабон в края на юни.
- В коя седмица трябва да бъде направено изследване за гестационен диабет?
- Зависи от подхода и тъй като при нас няма универсален скрининг, ще обясня как би трябвало да бъде за рисковите пациенти. При тези, които са с много висок риск от гестационен диабет, първото обременяване трябва да е при първото пренатално посещение (обикновено към 10-12 г.с.). При отрицателен тест същият трябва да се повтори между 24 и 28 г.с. Това изследване следва да се направи и при бременни без специфични рискови фактори между 24-28 г.с. Ако тестът е положителен, се счита, че бременната е с гестационен диабет.
- Какво следва, след като се установи заболяването?
- Първо се назначава диета, прави се контрол на нивата на кръвната захар на фона на хранителния режим, ограничават се въглехидратите с препоръка бременната да се придържа към здравословно хранене и физическа активност. Ако това не е достатъчно, съществуват определени критерии да се включи лечение с инсулин. Пациентите много се страхуват от инсулина, но повече трябва да се страхуват, ако гестационният диабет не се лекува.
Клиничните проучвания не показват неблагоприятен ефект на инсулина по отношение на плода и новороденото. Средство на първи избор за лечение на захарен диабет по време на бременността е инсулинът. При жени с диабет тип II отново се прилага инсулин като средство за лечение през бременността. Допустимо е обаче приложението и на metformin, ако пациентката категорично отказва лечение с инсулин. Той се добавя също към инсулиновата терапия при пациентки с тежка инсулинова резистентност.
- Какви са рисковете, ако гестационният диабет не се лекува и не се контролира кръвната захар?
- При гестационен диабет са по-чести някои усложнения на бременността като високо кръвно налягане и прееклампсия, едър плод, инфекции на отделителната система по време на бременността, инфекции на влагалището, оперативни раждания – секцио или вагинални инфекции на оперативната рана след оперативни раждания. По отношение на късните проблеми при тези жени може да се каже, че те имат повишен риск гестационният диабет да не отмине и да се развие в диабет от II тип. На второ място съществува риск при следваща бременност те отново да имат гестационен диабет, на трето – дори и да не персистира гестационният диабет непосредствено след раждането, тези жени са с много висок риск да развият в някакъв етап от живота диабет от II тип. В САЩ има такава политика да се тестват такива жени на всеки 2 години след бременността с обременяване с глюкоза, за да може своевременно да бъдат диагностицирани, ако получат диабет от II тип. И това е много разумно, защото този тип диабет няма първоначални симптоми, пропуска се и едва когато състоянието напредне, започва да се мисли за него.
Също така жените с какъвто и да диабет, планиращи бременност, трябва да бъдат информирани, че добрият контрол на кръвната захар преди забременяването и в хода на бременността намалява риска от спонтанни аборти, аномалии на плода, мъртво раждане и неонатална смърт, големи за гестационната възраст новородени и оперативни раждания.
- Съществува ли опасност за бебето на майка с гестационен диабет?
- Новородените от майки с гестационен диабет имат специфични нужди – те винаги се наблюдават в интензивно неонатологично отделение, защото често е възможно, след като се родят, кръвната им захар рязко да спадне. Те са склонни да имат незрял бял дроб и трябва да бъдат наблюдавани по отношение на дишане, на ниво кръвна захар, на билирубин, хемоглобин – в рамките на 2-3 дни. Когато са доносени и родени в добро състояние, буквално за 2 дни излизат от интензивно отделение и много рядко се налага да бъдат интубирани.
Ако ние знаем за гестационния диабет, ще внимаваме да има достатъчно мерки за едно такова новородено, а ако той не е бил открит – след като се роди бебето, можем да бъдем изключително изненадани, че кръвната му захар пада и има проблеми с дишането, въпреки че е доносено. И в това е смисълът да се открие - да се осигури оптимално протичане на бременността, раждането и послеродовия период, да се минимизират рисковете, свързани с бременната, плода и новороденото, както и да се подобри информираността на пациентката.
Нашата цел е не само бременността да завърши добре и жената да се прибере вкъщи с живо и здраво бебе, ние преди всичко се стремим животът на майката и нейното дете оттук нататък да са качествени. Трябва да се има предвид, че когато майката е с гестационен диабет, детето в детска възраст е склонно да развие затлъстяване и наднормено тегло, както и да отключи ранна хипертония. Ползата, ако открием гестационния диабет, е, че жената е информирана за потенциалните рискове и може да се погрижи детето й да се храни здравословно, да се движи достатъчно, да не се допуска наднормено тегло и за да се предотвратят тези усложнения. Майките за съжаление често злоупотребяват, като разрешават подсладени сокчета, захарни изделия, консервирани и пакетирани храни. Като знае, че детето е рисково, майката ще внимава с какво то се занимава в свободното си време и ще го стимулира да се движи и спортува вместо да толерира стоене пред екраните на тв, компютри и таблети.
- Като говорим за прееклампсията, това заболяване предимно на първата бременност ли е и жената при всички случаи ли развива прееклампсия, ако има диабет тип I?
- Съществува такова схващане, че прееклампсията е състояние на първата бременност, тя наистина е по-честа при първескини, но това съвсем не означава, че жените, които вече са раждали, са застраховани.
- Кога една раждала жена също става рискова за прееклампсия?
- Има определени категории бременни, които макар и да не са с първа бременност, са с повишен риск за прееклампсия. Такива са раждалите повече от 4 деца, забременелите след инвитро, сменилите партньора и при много дълъг период между предшестващо и настоящо раждане.
- А какво се случва всъщност при прееклампсията?
- Прееклампсията се характеризира със съдова патология - недостатъчна адаптация на крайните разклонения на маточните артерии, които захранват плацентата, към изискванията на бременността. При тези жени, които ще имат прееклампсия, техните артерии остават такива каквито са били, когато не са били бременни.
Артериите не доставят достатъчно кислород на плацентата, оттам плацентата започва да произвежда вредни субстанции и се задвижва една много сложна патогенетична верига с краен резултат хипертония и отоци при бременната. Но всъщност това би могло да се установи още в 12-13 г.с., когато се прави комбиниран скрининг за хромозомни аномалии. Ако в допълнение към него се извърши доплерово изследване на маточните артерии, би могъл да бъде изчислен рискът жената да развие прееклампсия.
Когато рискът за прееклампсия е висок, се прави профилактика с ниска доза аспирин – по 150 мг вечер под лекарски контрол. Този подход, без да елиминира напълно случаите с прееклампсия, намалява честотата и отсрочва нейното развитие за по-късни етапи от бременността. Много бременни са запленени от мисълта да си направят скъпоструващ ДНК тест за хромозомни аномалии, като пропускат възможността за комбиниран скрининг в I триместър. Много против това съм, защото така се пропуска и не може да бъде използвана ценна информация, която се съдържа в комбинирания скрининг в I триместър.
- Ако една жена е с гестационен диабет, но следва хранителен режим и контролира нивата на кръвната захар, какъв е рискът да получи прееклампсия?
- Рискът ще е по-голям, отколкото в общата популация, но ще е по-нисък, ако жената се грижи за своя диабет. Рискът не се определя единствено от фактора гестационен диабет и зависи още от фактор възраст, за кой път жената е бременна, как е забременяла. Не може да изолираме факторите един от друг.
Тъкмо споменатият вече скрининг за прееклампсия включва всичките тези данни, които имат значение.
Това е тя:
Началник на Клиниката по патология на бременността в СБАЛАГ "Майчин дом", водещ специалист по високорискова бременност с над 40-годишна клинична практика
Член е на Управителния съвет на Българското дружество по акушерство и гинекология и председател на Управителния съвет на Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията
Милена Димитрова
