- Доц. Христова, какво представляват сърдечносъдовите вродени заболявания?
- Вродените сърдечни малформации са нарушения, които настъпват по време на вътреутробното развитие на плода и това е един от факторите, които водят до създаването на проблем при раждането на едно такова дете. Защото много от тези аномалии, които се създават по време на вътреутробния живот на бебето, са свързани с нарушение в кръвообращението, съответно и с продължителността на живот на тези пациенти. Феталната морфология и феталната ехокардиография, която през последните години много бързо се разви в тази насока, позволява още в ранните седмици на бременността тези пороци да бъдат диагностицирани и бременността да бъде прекъсната. От друга страна подобряването на контрола на бременните по време на периода от 9 месеца също дава възможност, ако бебето притежава такъв порок, да бъде хванат в ранните часове след раждане и то да бъде наблюдавано от детските кардиолози, а при нужда да бъде оперирано. За щастие през последните години това, което се наблюдава като тежка малформация след раждането, ние го преодоляваме, но все още има какво да се желае в тази насока.
- Колко чести са този тип заболявания?
- Това е проблем не само за България, но и в световен мащаб, тъй като между 0.8 и 1.5% от децата се раждат с вродени пороци. Това не означава, че при следваща бременност и другото дете ще има същия проблем и е обременено генетично. Това са фетални грешки, които се получават по време на самото вътреутробно развитие на плода и са свързани със самите структури на сърцето, неговите съдове и понякога това може да завърши фатално още в ранните седмици на бременността - при тежки аномалии да загине плодът. В някои случаи дори преди края на бременността може да се получат нежелани ефекти и бременността да завърши с мъртво раждане.
- Какви са най-честите дефекти?
- Най-честите дефекти, които са с благоприятно развитие, са дефектите в междупредсърдната и междукамерната преграда. Те могат да бъдат наблюдавани при децата в рамките на няколко години от израстването и могат да се самозатворят. Ако този дефект не се затвори до края на първата година, тъй като всички деца се раждат с една дупчица между лявото и дясното предсърдие, като това е част от феталното кръвообращение, тези деца подлежат на наблюдение. И при необходимост, ако е хемодинамичен този порок, се налага операция или след като детето навърши определена възраст и достигне определени килограми - може да се затвори неоперативно с едно устройство като чадърче, което прилепва на самия септум и не води до нарушено кръвообращение. Друго, което често се среща като патология, но това са състояния, които водят задължително до оперативно лечение, е тетралогията на Фало, еднокамерно сърце с вродени транспозиции на големите кръвоносни съдове. За щастие те се срещат все по-рядко, но технологиите и оперативните методики са доста напреднали за тези случаи и оперативното лечение е успешно при тези деца. Извършва се още в първата година след раждането. Ранното откриване на заболявания като тромбофилия или допълнително генетични дефекти дават възможност ние специалистите да се намесим още преди да се развие бременността или съответно да се избегнат тези аномалии, които биха възникнали по време на бременността.
- Има ли отношение инвитро забременяването с дефектите?
- Няма връзка. При инвитро зачеването имаме добре отдиференцирани яйцеклетки, които добре се проследяват, така че рискът да се развият тези малформации е много по-малък.
- Защо е нужно да се проследява сърцето на плода и каква информация дава феталната ехокардиография?
- Първата сърдечна дейност се установява още в началото на бременността, някъде 4-та седмица след забременяването или 6-ата седмица след последния менструационен цикъл на жената. Първите дни на развитието на една бременност и първите месеци са много важни какво ще бъде сърцето на нашето бебе.
- А какви са рисковите фактори да се появят?
- Вродените сърдечни заболявания не се дължат на някакъв генетичен дефект на майката, а обикновено са следствие на причини от външната среда и начина на живот на майката в тези дни, което би довело до объркване на вътреутробното развитие. Най-често тези дефекти се срещат при бебетата на млади жени, които са употребявали алкохол, цигари и наркотици, предимно при малцинствените групи от населението. Също така се наблюдават и при възрастни пациентки. За съжаление през последните години се наблюдава тази тенденция все повече жените да отлагат забременяването и това води до усложняване на самата бременност - не само детето да се роди с проблемен дефект. Но рискът жената да развие прееклампсия, хипертония и други усложнения като гестационен диабет - са много по-големи след 35-годишна възраст. Затова съветваме жените да не изчакват, има време за развитие в кариерата. Но напредването в работата и изоставането в личния живот ще носят всички последствия и рискове за развитие на едно дете с дефекти.
- Възможна ли е превенция?
-90% от аномалиите могат да бъдат диагностицирани по време на самото вътреутробно развитие. Превенцията на кардиологичните проблеми на плода е преди всичко проследяването по време на бременността. Специалистите съветват да се направи първата ехография след раждането в рамките на един месец, ако не е имало някакви проблеми, и след навършването на първата година. Тогава се установява дали всичко се е развило със сърцето.
- В коя седмица от бременността е препоръчително да се посети кардиолог?
- Посещенията при кардиолог са обикновено при тези жени, които имат проблем по време на бременността и това задължително трябва да стане преди или около 20 г.с. Защото това е времето, когато жената може да развие първите признаци на една артериална хипертония и дори лекото покачване на артериалното налягане е един от поводите да посети кабинета на кардиолог. Следващото посещение задължително трябва да бъде около 28-ата гестационна седмица, защото тогава специалистите могат да уловят първите признаци на прееклампсия. Обикновено това започва със спадане на общия хемоглобин на жената, на общия белтък, на албумина, които са предразполагащи фактори за образуването на отоци при тези жени. Развитието на отоците са част от диагнозата прееклампсия, което е животозастрашаващо състояние при жената по време на бременност в комбинация с една тежко протичаща неовладяна артериална хипертония. Това са ключовите моменти. И ако жената има някакъв проблем, който се проследява по време на бременност, последната среща с кардиолога е между 34 и 35 г.с. преди настъпването на раждането, за да определим дали раждането ще бъде по естествен път или чрез хирургична интервенция. Ако бебето има сърдечен проблем, или майката има някакъв проблем, може да доведе до допълнителни усложнения. Също така естественото раждане при бебе, което е с кардиологичен проблем, протича по-трудно, тъй като това са механизми, които водят не само до стрес на майката при раждане, но и за самото бебе. Това е съществен момент и екипната работа между кардиолози, неонатолози и специалисти по фетална морфология и акушер-гинеколози е начинът, по който трябва да се определи дали раждането да бъде естествено или чрез цезарово сечение.
- Има ли достатъчно специалисти, които да се занимават с фетална ехокардиология у нас?
- Много малко кардиолози у нас се занимават с фетална ехокардиография, да не кажем, че са единица. Тези колеги са изключително натоварени. Когато акушер-гинекологът има съмнение за някакъв сърдечен проблем, задължително бременната трябва да бъде насочена към такъв специалист около 20-21 г.с. След това специалистът по фетална ехокардиография определя кога да бъде тази среща, обикновено около 28-30-31 г.с. се провежда втората или последната ехокардиография. Това са много важни моменти, защото установяването на един сърдечен проблем при дете може да е животонесъвместим и плодът да загине още в утробата на майката. Най-неприятният момент не само за майката, но и за акушер-гинеколога, е в края на бременността жената да роди мъртво бебе. Навременното проследяване от акушер-гинеколозите и при най-малкото съмнение насочване към специалист по фетална ехокардиография е моментът, в който да се реши дали този плод може да продължи да живее, дали можем да го оперираме, след като се роди, и дали, след като имаме възможностите на новите технологии, може да се осъществи вътреутробна интервенция.
- Кога могат да бъдат оперирани пренатално?
- Да, извършват се такива операции у нас. За съжаление в България тези интервенции са неосъществими като обем, който се извършва в страни като Германия, Великобритания, САЩ. За мен е удоволствие, че познавам един от лекарите в България, които ги извършват - д-р Кристина Чачева, която се завърна от Германия. Тя участва в екип от немски професори, които се занимават с вътреутробно опериране на аортна клапа, съответно и валвалопластика на високостепенна аортна стеноза. В момента единственият проблем е не че няма кадри, но няма достатъчно техника да се осъществи тази вътреутробна интервенция.
- Колко е голямо сърцето в различните етапи от бременността?
- От началото на бременността е субстрат от няколко милиметра до половин сантиметър, който постепенно нараства до размерите на орех. Използването на изкуствения интелект в ехокардиографията дава възможност за по-бързо ориентиране на специалистите в самата диагноза. Правилното вземане на една позиция на сърцето по време на ехографския преглед е от съществено значение. Плодът е доста подвижен в утробата на майката и се изисква доста време да бъде визуализирано детското сърце. Търпението и продължителното гледане на сърцето, за да дойде на точната позиция, която ни е необходима, за да отдиференцираме структурите – е най-важната. Оттук нататък високоинтелигентният ултразук с възможностите на AI може да помогне на специалиста и да покаже кои структури са нормални и кои имат съмнение за определено нарушение във вътреутробното развитие. Публикациите, които излизат през последните години, именно показват, че процентът на объркване на машината съществува единствено, когато е неправилно взета позиция на сърдечната дейност и синхронизиране на сърдечната дейност с тази на ултразвука.
Всяка една малформация може да бъде видяна от опитен специалист.
- Откриването на такава сърдечна малформация винаги ли означава прекъсване на бременността?
- Преди години, когато не се осъществяваше този скрининг за вродените сърдечни пороци, децата се раждаха с тях и обикновено се оперираха още в първите часове и дни от раждането. Детската кардиохирургия в момента е на много високо ниво в България. Спомням си през годините, че сме поемали пациенти, които са идвали от съседни страни като Македония. Те идваха да се оперират тук поради липса на специалисти там на място. Ранното прекъсване на една една такава бременност трябва да е резултат на взаимното разбиране между родителите и кардиолозите и по този начин трябва да се работи при деца с тези проблеми.
- В кои случаи се прекъсва една такава бременност?
-Това е акт, който изисква разглеждане от всички страни - дали ще има смисъл от раждането на дете с много тежки малформации, което ще преживее няколко часа или няколко дни. Няма по-голяма трагедия за една майка от такъв фатален момент. При прекъсване на една такава бременност може да се направи един нов скрининг и съответно жената да бъде предразположена към една нова нормална бременност. Бременността е физиологичен естествен процес и не бива да се приема като заболяване. Проблемите, които настъпват с бременната жена по време на бременността и след раждане, са обратими. Обикновено до 4-6-ия месец след раждане жената се връща към нормалния си начин на живот, дори да е имала артериална хипертония или ако е направила прееклампсия – тя се възстановява до 1-2 месеца, стойностите на артериалното налягане се нормализират. Следващият момент, който е важен, е да посетят задължително в рамките на първите 6 месеца кардиолог да установи, че всичко е нормално и да продължат да живеят нормално.
Това е тя:
Има две специалности – вътрешни болести и кардиология
Медицински директор е на Медицински център по сърдечносъдови заболявания в София
Председател е на Българската асоциация по неинвазивна сърдечносъдова образна диагностика и основател на Фондация по неинвазивна образна диагностика в кардиологията
От 2013 г. е член на Борда на директорите на Световната лига по хипертония, директор е и на регионалния офис за Източна Европа
От 2015 е лектор и гост-професор в Creighton University в Oмаха, Небраска, САЩ
