- Д-р Бояджиева за какво пациентите най-често търсят помощ от ревматолог?
- В ревматологията лекуваме три големи групи заболявания. На първо място са възпалително-ставните. Към тях спадат артритите – ревматоиден, псориатичен, както и анкилозиращият спондилит, който е по-известен като болест на Бехтерев. Друга група са дегенеративните заболявания, към които принадлежи остеоартрозата или шиповете, казано по-народно. Лекуваме и подаграта, която е свързана с повишеното количество на пикочна киселина в организма и при която също може да има артрит и ангажиране на ставите. Третата група са системните заболявания на съединителната тъкан – системен лупус еритематодес, склеродермия, синдромът на Сьогрен. От тях автоимунни са възпалително-ставните и системните заболявания, по-известни като колагенози. Подаграта е свързана с групата на болестите на метаболизма.
- Има ли сезонност при симптомите на заболяванията, които лекувате, и как конкретно действа студът през зимата на хората с ревматични проблеми?
- Най-често тези заболявания, които се влошават през зимата, са артритите, както и остеоартрозата, независимо че тя не е част от възпалителните болести. Тя има една фаза с известна активност, при която също може да се наблюдават отоци по ставите. Има и една трета група пациенти, които се оплакват от по-силни болки в студените дни – фибромиалгиците. При нея се наблюдават зони с намален болков праг и повишена чувствителност към болката в определени области по тялото. При всички тези групи пациенти има проучвания и установени научни доказателства, че през зимата студът и промяната в атмосферното налягане от високо към ниско или обратното влошават симптомите и водят до повишена болезненост в ставите и до продължителна скованост. Поради тези причини пациентите намаляват своята физическа активност и още повече ги боли, което е в основата на един порочен кръг.
- Как им помагате?
- Най-често с нестероидни противовъзпалителни лекарства. Извършваме и ставни пункции в случаите, при които има синовиална течност в ставите. Това, което може да им помогне в допълнение, е физиотерапията, рехабилитационни процедури, лечебна физкултура. Препоръчва се физическа активност под формата на упражнения, които трябва да се изпълняват регулярно всяка сутрин. В продължение на 5-10 минути се прави един комплекс от упражнения веднага след ставането, който може да гарантира на пациентите много по-добра подвижност през деня. Това значително помага, но трябва да се случва ежедневно, за да има достатъчен ефект.
- Какви са ранните сигнали за това, че имаме шипове?
- При всички хора след около 50-годишна възраст започва образуването на остеофити или т. нар. шипове. Това е костна тъкан, която се разраства компенсаторно на места с по-голям механичен стрес. Първите симптоми са свързани с болка в ставите. Болката е по механичен тип и се усилва след увеличаване на физическите натоварвания с напредването на деня. При пациентите с недобре лекувани и неовладени артрити се наблюдава скованост в ставите още от събуждането сутрин. При тях болката е от възпалителен тип и е причина да ги събужда от сън нощно време. В зимния период тези пациенти съобщават, че тази болка нараства и по сила, и по продължителност. В преходните сезони оплакванията са на приливи и отливи, а лятото е най-благоприятният период.
- Има ли връзка между вирусните инфекции и ревматичните проблеми?
- Определено. Всяка една преболедувана инфекция, всеки грип събужда диагностицирания артрит и след излекуване на инфекцията той може да остане активен с поява на болка, оток и ограничено движение в засегнатите стави. Поради недостатъчния ефект от лечението с конвенционалните синтетични лекарства, които стандартно се намират в аптеките, тези състояния невинаги могат да бъдат овладени.
- В такива случаи какво следва?
- В Клиниката по ревматология на УМБАЛ „Св. Ив. Рилски“ се намира една от комисиите за отпускане на иновативните лечения с биологични и таргет синтетични болестопроменящи терапии. Затова при всички пациенти, които бъдат консултирани при нас, има възможност за определяне на активността на тяхното заболяване и определяне на подходяща терапия. Разполагаме с най-съвременната и модерна апаратура за образна диагностика. Провеждаме ставна ехография, която ни дава възможност да установим дори минимален оток, който при обикновен преглед не се забелязва. Пациентът съобщава, че го боли и ние го отчитаме като фактор, но като проведем ехографско изследване, веднага можем да докажем обективно възпаление в ставите. На базата на това и на някои показатели в кръвните изследвания ние може да изпишем иновативно лечение при недостатъчен отговор към провежданата до момента терапия. Предписва се при пациенти с доказана умерена и висока болестна активност и дава възможност на пациентите за съвсем друг живот. Неговото качество се подобрява значително, връщат се към нормалната си активност, артритът се овладява, ресоциализират се към обществото.
- Щом се отпуска с комисия, означава ли, че е значително по-скъпо?
- Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) го покрива изцяло и не е необходимо доплащане от болните. Изписва се със специален протокол, след разглеждане на случаите от комисия. Срокът за отговор е до два месеца, като в последно време НЗОК се произнася до няколко седмици, което значително улеснява процедурата и помага за започване на терапията навреме. Тези иновативни лечения се прилагат или чрез подкожни инжекции, а през последните години все по-широко навлиза и таблетъчната форма. Принадлежат към по-новите класове, т. нар. таргет синтетични, болестопроменящи антиревматични лекарства. Българският пациент има достъп до почти всички молекули, открити и прилагани по света. Мога да кажа, че в половината държави няма такъв избор и разнообразие от тези лекарствени продукти. Освен това при нас процедурата е добре обоснована и не е толкова сложна, като ефектът е с изключително подобряване на качеството на живот на пациентите. През последните години се наблюдава силно намаляване на инвалидизацията на лекуваните болни. Спира се развитието на болестта, пациентите се подобряват значително, ресоциализират се, връщат се на работа и започват да живеят нормален живот.
- Кое оказва по-голямо влияние на болестите, за които говорим - генетичният предразположеност или начинът на живот?
- И двете. При повечето възпалителни ставни заболявания е доказано различно носителство на определени гени, но например при ревматоидния артрит доказан рисков фактор е пушенето. Той е отговорен за синтеза на определени антитела. Така че генетичните фактори и начинът на живот формират съвкупност, която оказва значително влияние.
- Кои от болестите по вашата специалност подлежат на наблюдение – по-ранно проследяване и контрол?
- Скрининг и програми за профилактика има по-скоро по отношение на остеопорозата, при която жените развиват обичайно след 60-годишна възраст. Тук е по-лесно да се извършва профилактика и лечение. При възпалителните ставни заболявания, общо взето, при симптоми като болка и ограничено движение е хубаво да се посети ревматолог. Колкото по-рано диагностицираме дадена болест, толкова по-голям успех ще имаме с лечението и ефектът от него ще е по-добър. Прегледът от специалист е необходим, за да се отдиференцират причините за артрита, да се проведат коректни изследвания и постави правилната диагноза. Може да е псориастичен артрит, който се съпътства от кожни обриви или артрит след преболедувана инфекция или други рискови фактори. Трябва да се направи разлика и тук е функцията на ревматолога, който да определи дали се касае за възпалително-ставна болест или друго заболяване. След коректната диагноза се пристъпва към лечение, като ние имаме препоръки и публикувани ръководства, които актуализираме регулярно. Българското дружество по ревматология ги актуализира при нововъведения в европейските ръководства.
- Какво е най-важното по отношение на подаграта?
- Контролът на нивата на пикочна киселина в организма. Те трябва да бъдат проследявани, защото повишените стойности крият риск от развитието на подагра през годините. Контролът е важен, защото след няколко години повишени нива кристалите на пикочната киселина започват да се натрупват в ставите и са една от причините за подагрозните кризи. В момента, в който средата стане по-кисела и настъпи ацидоза в ставата, където са отложени кристалите, се наблюдава подагрозна криза. Възможно е отлагане под формата на тофи, които да се превърнат в хронична причина за нови подагрозни кризи. Целта на лечението е да се регулира и намалява повишената пикочна киселина. Сама по себе си повишените й нива не поставят диагнозата подагра, но тя е рисков фактор за нейното развитие. Пациентът е хубаво да бъде прегледан от ревматолог, за да се проведе ставна ехография и да се прецени дали има натрупване на кристали в ставите.
- Има ли стандарти по отношение на препоръчваната физическа активност при различните възрасти?
- При по-младите хора си има препоръки от всички лекарски дружества по специалности по отношение на нуждата от физическа активност. При по-възрастните пациенти, които вече са с по-напреднала артроза, има специални програми. Съществуват ръководства с конкретни препоръки за физическа активност, в които се описва колко крачки трябва да правят на ден, каква част трябва да е за сметка на активно движение, колко продължителни трябва да са упражнения за горни и долни крайници. Аз лично участвам в международната работна група, с която в момента актуализираме тези препоръки, и мога да споделя, че всичко подлежи на много стриктни изследвания, проверени със съответни проучвания и с доста голямо ниво на статистическа достоверност. Всяко едно упражнения е стандартизирано и ние сме се разгледали над 6000 проучвания, за да може да се обобщи например колко трябва да е физическата активност от направени крачки дневно, колко минути трябва да се правят упражнения за горни крайници, за долни, за гръбнак... Дали различните устройства и апликации мерят достатъчно достоверно физическата активност.
- ...Достатъчно достоверно ли ги измерват смарт часовниците и телефоните?
- Да. Особено часовниците, които отчитат всякакъв вид дейности, все повече навлизат в ежедневието. Не е правилно обаче да се отправят обобщени препоръки и да казваме след 60 години правете това, след 65 – друго. В медицината водещ е индивидуалният подход към всеки един пациент. Всеки един има придружаващи заболявания и те не са само ревматологични. Някои пациенти имат артериална хипертония, други диабет, трети сърдечна недостатъчност. Физическата активност трябва да е съобразена с техните възможности. През последните десет години все по-осезаемо вървим към персонализираната медицина, защото при всеки човек придружаващите заболявания са тези, които го ограничават, и физическите усилия трябва да бъдат степенувани, за да има максимален ефект. Не е редно просто да се предписва стандартен комплекс от упражнения.
- Има ли повишен риск от употребата на лекарствата, които изписвате, и увреждат ли лигавицата на стомаха?
- Доказано е, че и кортикостероидите, и нестероидните противовъзпалителни средства при продължителна употреба наистина водят често до хроничен гастрит и язва на стомаха. Затова ние ползваме точни ръководства, които описват кой медикамент за какъв период от време може да се приема. Това е и една от причините за преминаваме и към иновативните лечения, за да спестяваме тези рискове от кортикостероидната употреба. Иновативните медикаменти освен всичко са и много по-щадящи по отношение на нежеланите ефекти върху гастроинтестиналния тракт като язва и риск от кървене. При тях в много по-малка степен се наблюдават тези странични ефекти.
- Кога ще говорим за тях като за стандарт, а не като за иновация?
- Това вече е факт. В България те са достъпни и действително са обичаен метод за лечение. Мога да споделя, че около 13-14 хиляди души с тези три заболявания – ревматоиден артрит, псориатичен артрит и анкилозиращ спондилит, се лекуват с иновативни молекули - дали биологични или таргет синтетични. Това е много голям брой. Ние лекуваме около 15% от пациентите с една от трите диагнози. Можем да се сравняваме с повечето европейски държави. Не може да лекуваме всички по този начин, но аз съм горда от факта, че в това отношение сме достигнали значимо увеличение на броя лекувани пациенти. Моята дисертация беше на тази тема при пациенти с ревматоиден артрит с всички видове лечения и мога да споделя, че от 2017 година досега темпът, с който расте процентът, е удвоен. Тогава бяха 7-8%, сега са около 15%. Това е изключително развитие, което в много малко държави се наблюдава. За това принос и заслуга има съвместната работа между Българското дружество по ревматология, НЗОК, Министерството на здравеопазването, пациентските организации, Националната комисия по цени и реимбурсиране. Просто българският пациент има достъп до най-модерните достижения на медицината. В нашата специалност, както казах, това е важно, защото помага за ресоциализацията на хората, те се връщат на работните си места, което е от полза и за икономиката.
ТОВА Е ТЯ:
Работи в клиниката по ревматология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ от 13 години, първоначално като докторант, впоследствие като специализант, а от 8 години има специалност ревматология
През 2017 г. защитава дисертация на тема „Оценка на ефективността на лечението със синтетични и биологични болестопроменящи антиревматични лекарствени средства и качество на живот на пациентите с ревматоиден артрит“
Има над 50 научни публикации в областта на възпалителните ставни заболявания, системните заболявания на съединителната тъкан и остеопороза и участва в научни проекти и работни групи под егидата на EULAR
Сертифициран специалист по капиляроскопия и ехография oт EULAR; участва в редакционната колегия на международните списания: Frontiers in pharmacology, Frontiers in pediatrics, рецензент към Rheumatology International с над 100 написани рецензии, Research integrity editor към списание „Ревматология“ (България); секретар на Българското дружество по ревматология.
Людмил Христов
