Гастроентерологът д-р Николай Стойнов: Жлъчка с камъни е като да караш със стари гуми

- Д-р Стойнов, наскоро се върнахте от ежегодния Европейски конгрес на гастроентеролозите в Берлин, какво може да разкажете за форума тази година?

- Този път в програмата бяха заложили повече на мениджмънта и на постиженията на различните компании, които произвеждат технологии и продукти, които прилагаме в нашата специалност. В момента обаче прилагането на някои от подходите, които предлагат като по-щадящи, значително биха повишили цената за решаване на един проблем, какъвто е например отпушването на жлъчните канали. Демонстрираха се и иновации при лекарствените продукти за възпалителните чревни заболявания, но те тепърва ще бъдат проучвани и не е ясно кои от тях със сигурност ще достигнат до пациентите като ефикасни медикаменти. На форума имаше и възможност за участие в практически зони, като аз специално се записах точно за обучение за изваждане на камъни от жлъчните канали. Работехме с модели от пилешки сърца. Със сигурност това е най-голямото гастроентерологично събитие в Европа. Над 12 000 души присъстваха тази година. По традиция на форума идват гости и от други континенти. В моята група, в която работихме със специално разработени макети, в които се използваха пилешките сърца, имаше колега и от Бразилия.

- По принцип на какво се дължи запушването на жлъчните канали и как се процедира, когато се установи такова?

- Основно се дължи на две причини. Едните са доброкачествени, а другите са тумори. Доброкачествените са, когато камъни от жлъчния мехур излязат и запушат канал от жлъчното дърво. При други варианти имаме тумори на главата на панкреаса и тумори на жлъчните пътища, т.нар. тумор на Клацкин. Той обединява всички тумори на жлъчните канали. Отпушването става оперативно. При всички случаи в съвременната медицина се препоръчва първо да се отпуши от гастроентеролог каналът, след което вече, ако първичният проблем е камък, препоръчваме да се махне жлъчката, за да няма повече такива епизоди. При тумори пациентите се насочват към онколози и хирурзи, ако е в ранен стадий.

- Защо жлъчните кризи се увеличават през есента?

- Това е свързано с начина на хранене, защото през есента и зимата преминаваме към по-мазни храни, които карат жлъчката да се съкращава по-силно и от това при наличие на камъни може да се стигне до проблем.

- Когато човек веднъж е имал криза, за какво трябва да внимава?

- Хубаво е всеки млад човек да е минал поне веднъж през ехография на коремни органи при добър специалист и да му е казано, че е здрав. 80% от проблемите ги виждаме в кабинета при хора, които никога не са имали кризи и проблеми с жлъчката. Тогава е много трудно да го мотивираме за операция. Аз лично препоръчвам при малки камъни планова операция възможно най-скоро, когато човек се настрои психически. Тук обаче идва другият момент, при който хората, които никога не ги е боляло и не са имали проблеми, трудно приемат, че подобен подход е най-добрият за тях. „Откъде накъде ще си махам жлъчката“.

- Това е желязна логика, как обяснявате на хората, че си струва да вземат решение, което й противоречи?

- Аз използвам един прост пример от живота. Важно е да кажа, че в медицината, конкретно за жлъчката, малките камъни са много по-проблемни от големите и са много по-опасни. За разлика от камъните в бъбреците. В жлъчния мехур от един голям камък може да има само кризи с болка и евентуално да се възпали мехурът. Малките камъни обаче могат да излязат и да запушат каналите. Примерът, който им давам, е с гумите на колата. Ако знаеш, че те са изтъркани и за смяна, не ги караш, докато гумата се спука и стане съществен проблем. Действаш превантивно. При нас говорим за същото нещо. Специалист ти казва, че имаш малки камъни и трябва да се насрочи операция и не трябва да чакаш да се получи усложнение, за да го направиш.

- Някои отлагат с години, нали?

- Абсолютно. Строго индивидуално е и до човека. Има и такива, които не искат да чакат. Тази операция е една от най-рутинните в хирургията и винаги препоръчваме тя да е безкръвна, защото много се намалява рискът от сраствания. В Германия и Западна Европа за специализантите хирурзи това е първата безкръвна операция, на която се обучават. Голяма част от пациентите смятат, че има възможност с лазер или по някакъв друг начин да се махнат само камъните от мехура, подобно на бъбреците. В цял свят такава операция не съществува. Винаги се маха целият мехур с камъните вътре. Това, което може да правим, е да вадим камъни, които вече са заседнали в каналите. Това се прави в състояние на спешност. След което мехурът пак трябва да се отстрани.

- Как се образуват жлъчните камъни?

- По принцип нещата са по-скоро генетични и някои хора са по-склонни към образуване на камъни. Има и такива заболявания като наследствени хемолитични анемии, при които кръвните клетки се разрушават в далака, а черният дроб не може да обработи тези пигменти и те се утаяват в жлъчката. Начинът на живот няма голямо отношение. Конкретно за този проблем не е толкова важно дали човек яде повече мазно или преяжда често. Диетата не е водеща. Има обаче един типичен вид хора, които са склонни да образуват камъни и това по наблюдения е описано в учебниците. Това на английски са петте F, де факто говорим за руси, пълни жени около 40-годишна възраст. Те са най-склонни към образуване на камъни в жлъчния мехур.

- А каква е връзката между проблемите с жлъчката и бременността?

- Има такава и тя сериозна. Хормоналната буря по време на бременността способства да се образуват камъни. Освен това, ако жената има неоткрити камъни, може за първи път да направи криза по време на бременността. Тогава става много сложно. Преди 10 години, когато още бях специализант, на моя позната не стига, че й се откри в шестия месец възпален жлъчен мехур, но имаше и запушени канали. Моят тогавашен началник изкара камъка от канала, хирурзите безкръвно й махнаха жлъчката, но това е много излишен стрес и напрежение и за лекарите, и за пациента.

- При хората с отстранен жлъчен мехур има ли терапия, с която трябва да се съобразяват цял живот?

- В 90% от случаите животът си е като на всеки нормален здрав човек, както след операция на апандисит. В човешкия организъм жлъчката има само резервоарна функция – да складира соковете и да ги изстрелва, когато се храним, за да може да храносмиламе. Без жлъчка същите тия сокове, които се произвеждат в черния дроб, се изтичат постоянно в дванадесетопръстника, където по принцип се изтичат. Реално при 10% от хората може да има стомашен дискомфорт, защото жлъчните киселини се връщат към стомаха и го възпаляват. Тогава се пият хапчетата.

- А какво може да се каже за препоръчителната диета и кое е най-важно в нея?

- Аз рутинно препоръчвам да се спазва диета до операцията и след това един месец след нея. След това може всичко да си ядат. Храните, които трябва да се ограничават, са мазно, люто, пържено, яйца, мед и лимони. От билките жлъчегонни са артишокът и глухарчето и с тях също трябва да се внимава.

- Запушването на жлъчните канали задължително ли и е да е съпроводено с болка?

- Основно това състояние протича с пожълтяване на кожата и очите като при острия хепатит. Ехографски обаче се вижда, че жлъчните канали в черния дроб са разширени, както и главният жлъчен канал, който отвежда до дванадесетопръстника също е разширен и така става ясно, че не е хепатит, макар че има и такива пациенти, които попадат в инфекциозна болница. Там ги лекуват, докато някой се сети и ги прати при гастроентеролог. Сигналите за такъв проблем са пожълтяване на очите, потъмняване на урината и изсветляване на изпражненията.

- Тоест не е задължително да има болка...

- Да. При рак на панкреаса обикновено няма болка. 

- Жлъчно-каменната болест как може да се свърже с панкреатита?

- Това е много хубав преход, който правиш, защото реално една от причините за панкреатит е точно тази – запушване на жлъчните канали от камъни. Това е общо взето най-основната причина за хроничното възпаление на панкреаса. Защото панкреасният канал се отваря в главния жлъчен канал, когато камък засегне там наблизо, блокира и панкреасната секреция, връщат се ензимите към жлезата и те започват да я разрушават и смилат. Другата причина за панкреатита е прекомерната употреба на алкохол и тя е по-типична за мъжете.

- Каква е основната терапия, на която подлагате пациентите с панкреатит?

- Тук може да направим препратка и към началото на нашия разговор. Новостите, които чух още на миналия Европейски конгрес, са нещо, което по принцип се знае по света, но в България още не е въведено изцяло. В миналото лечението на панкреатита е било глад и жажда поне 3-4 дни, за да се осигури покой на жлезата и тя да не се дразни от приеманата през устата храна. Сега новостта е да се търси обратното – възможно най-скоро захранване на пациента. Доказано е, че няма вреди от това. Естествено говорим за леки храни – супи, бульони, без мазно и яйца.

- Българите сме в челните места по консумация на алкохол, домашните вина вече ферментират, акцизът ни по принцип си остава по-нисък, отколкото в Европа... На какви натоварвания може да се подлага черният дроб?

- Като специалист, видял доста и като човек, разбира се, мога да кажа кое е здравословното, но границите са индивидуални. Има някои, които пият по един литър концентрат на ден и още не са направили цироза, и други, които си я докарват за няколко години с по 200 мл редовно. При панкреатита връзката с алкохола е, когато има съчетаване на алкохол с много мазни храни. Най-често уиски с фъстъци или други мазни ядки. Те засилват секрецията и се получава болкова криза. Те при това заболяване са нетърпими, може би говорим за една от най-силните болки, които човек може да изпита.

- Има ли полезна доза?

- За ползи е трудно да се говори. Дозата, която се приема за щадяща, е 50 мл концентратно дневно, което е равнозначно на една чаша вино или на една бира.

- Със сигурност обаче виждате и доста екстремни случаи в практиката си?

- Разбира се. Все пак това ми е работата и те екстремните случаи попадат при нас, гастроентеролозите. Има хора, които пият социално, както казват англичаните. Събират се събота с приятели и изпиват една бутилка. Между другото това е по-щадящ вариант в сравнение със системната консумация на алкохол. По-добре е да се отпуснеш по празниците, отколкото всяка вечер да пиеш по две ракии. Така черният дроб няма време да се възстанови. В миналото, когато диагностиката не е била толкова развита, преди 15 години например и лекарите не работехме по единен консенсус. Сега се опитваме да следваме някакви общи препоръки. Идва човек със завишени ензими и пускаме един панел от изследвания, които доказват откъде са ензимите. Така при нас попадат пациенти, които в миналото при снемането на анамнезата са казали, че си пийват и им е определен като пациент с алкохолна цироза или алкохолно увреждане на черния дроб, а вече стига до мен на преглед и виждам, че нивата на ензимите изобщо не се връзват с алкохолна. Пускам му изследване за хроничен вирусен хепатит и се оказва, че този човек с хроничен вирусен хепатит В или С. А преди това години наред е лекуван от алкохолна цироза. Важно е невинаги всичко да се приписва на алкохола.

- Предлагат се все повече добавки, които подпомагат черния дроб, доказана ли и е тяхната ефективност?

- Ефективността, въпреки че са добавки и при тях няма такава регулация като при лекарствата, би трябвало да е доказана. Повечето от тях съдържат екстракт от бял трън. Самите лекари, след като опитват как всеки конкретен продукт влияе на пациентите си, харесват някоя, която е евтина, но влия добре и започва да я изписва. Тези, които съдържат бял трън, би трябвало да са ефикасни. Аз самият съм пробвал 10 вида от тях в работата си. Следим с кръвните изследвания как влияят и си избираме някои. Първо търсим причината за заболяването, за омазняването на черния дроб и покачването на показателите. Има много случаи, в които тя е диабет, висок холестерол, триглицериди... Лекуваме това, а хранителната добавка или лекарството са спомагателно средство за няколко месеца, докато организмът излезе от това състояние. Не препоръчвам хора, които имат само омазнен черен дроб без раздвижване в кръвните изследвания, да пият каквито и да било добавки. Когато АСАТ, АЛАТ и ГГТ са завишени, говорим за възпаление на черния дроб и е хубаво да се взимат хепатопротектори. Така профилактично да се взимат, защото някой е решил, че ще се напие и после ще взима два месеца бял трън, не е основателно. Диабетът е най-честата причина за омазняване и завишаване нивата на ензимите.

ТОВА Е ТОЙ:

• Завършва Медицинския факултет на Тракийския университет-Стара Загора през 2013 г. 
• Придобива специалност „Гастроентерология и диететика“ през 2018 г.
• Има опит и интереси в сферата на възпалителните чревни заболявания (улцерозен колит и болест на Крон), диагностика и лечение на чернодробна цироза, чернодробни и дебелочревни тумори
• Към момента е началник на Отделението по гастроентерология в МБАЛ "Св. Иван Рилски" - Пловдив

Людмил Христов